Complicaciones más comunes durante procedimientos de electrofisiología y cómo evitarlas

Autores: Cristina Aguilera Agudo, Ignacio Fernández Lozano

Unidad de Electrofisiología y Arritmias Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España.

Resumen: Los procedimientos electrofisiológicos especialmente el estudio electrofisiológico y la ablación de arritmias, son una opción de tratamiento cada vez más frecuente en nuestro medio. Sin embargo, a pesar de los avances técnicos y la generalización de su uso, la tasa de complicaciones puede llegar hasta el 5% según la complicación y el procedimiento. Por ello, los electrofisiólogos deben estar capacitados para prevenirlas, mantener un alto índice de sospecha para reconocerlas rápidamente e implementar las estrategias de tratamiento necesarias. Este artículo revisa las principales complicaciones asociadas a los procedimientos  electrofisiológicos haciendo especial hincapié en las estrategias preventivas.

Introducción

El número de procedimientos realizados en los laboratorios de electrofisiología ha crecido exponencialmente y, es de esperar que estas cifras se mantengan al menos estables en los próximos años.  Unido al aumento en el número de casos realizados, merece especial atención la recogida y estudio de las complicaciones asociadas a este tipo de procedimientos, paso inicial para el desarrollo de estrategias para evitarlas. Presentamos por tanto, una breve revisión de las principales complicaciones asociadas a los procedimientos más frecuentemente realizados en los laboratorios de electrofisiología así como técnicas para prevenirlas.

Basaremos la descripción de los casos en los registros españoles de ablación con catéter de los últimos 2 años^1,2.

Dado que los procedimientos de estudio electrofisiológico o ablación pueden ser muy variados, realizaremos una revisión general de los más comunes, además nos centraremos en complicaciones propias de la ablación de FA que es, con mucho uno de los procedimientos más frecuentemente realizados. La incidencia general de estas complicaciones sólo en los procedimientos de estudio electrofisiológico está en torno al 2-3% ³. Centraremos la descripción en: complicaciones asociadas al acceso vascular, pericarditis, desarrollo de bloqueo auriculoventricular completo, taponamiento/peforación cardíaca, complicaciones asociadas a la punción transeptal, atrapamiento del catéter, lesión del nervio frénico, fístula atrio-esofágica, embolias, daño coronario y mortalidad.

Complicaciones asociadas con el acceso vascular

Se trata de las complicaciones más frecuentes en los procedimientos de ablación ^1,2 pudiendo englobar el sangrado, el hematoma, la fístula arteriovenosa y el pseudoaneurisma (Figura 1). Su incidencia oscila según las series en torno al 2%.

Figura 1: AngioTAC con pseudoaneurisma de arteria femoral derecha tras punción femoral asociado a hematoma

La primera aproximación a estos procedimientos, debe ser un adecuado manejo del tratamiento anticoagulante/antiagregante. En general, y con mayor evidencia basada en la ablación de FA nuestra recomendación es no suspender el tratamiento anticoagulante (nuevos anticoagulantes orales (NACOs) o antivitamina K (AVK), permaneciendo estos últimos en el rango terapéutico bajo) si bien para los primeros la mayoría de laboratorios suspenden el tratamiento el día previo al procedimiento, a pesar de que varios estudios indican que la no suspensión es igualmente segura^4-8. En caso de ablación de taquicardia ventricular o en el que se prevea acceso epicárdico, salvo alto riesgo tromboembólico recomendamos suspensión de la anticoagulación. Sobre antiagregantes en general, no recomendamos suspensión de los mismos.

El acceso vascular ecoguiado resulta fundamental en la prevención de complicaciones vasculares, habiendo demostrado una disminución significativa del riesgo de estas⁹.

El acceso vascular ecoguiado es fundamental para evitar complicaciones locales.

Pericarditis

La incidencia de inflamación pericárdica tras procedimientos electrofisiológicos se registra en 1/247 casos en el registro español de 2020² en un paciente sometido a ablación de taquicardia ventricular (TV) y 1/807 en el de 2019¹ en un caso de TV idiopáticano se especifica si el procedimiento se realizó mediante acceso epicárdico). Sin embargo, dado que en muchos casos puede ser una entidad infradiagnosticada queremos definirla así como las posibles estrategias para su prevención.

En el caso de la FA se ha estimado una incidencia de hasta el 0,6%¹⁰. Como factores predictores, un estudio encontró que tanto el sexo femenino como la obesidad aumentaban el riesgo de pericarditis tras ablación de FA ¹¹. En cuanto a estrategias preventivas en el escenario de ablación de venas pulmonares, aunque se han realizado varios estudios con corticoides no han logrado demostrar reducción de recurrencias¹² a diferencia de la colchicina, que mostró en un pequeño estudio disminución tanto de los mediadores inflamatorios como de las recurrencias de FA (NNT de 5,6 en 15 meses de seguimiento para prevención de 1 recurrencia de FA)¹³, en relación al papel inflamatorio en la patogénesis de la FA avalada recientemente también por el estudio PALACS¹⁴. Por lo tanto, aunque sin claros predictores, recomendamos en caso de pacientes con múltiples aplicaciones (especialmente redos de FA y procedimientos de larga duración) ante la mínima clínica o evidencia ecocardiográfica de derrame, el inicio de tratamiento antiinflamatorio (en ausencia de contraindicaciones) o al menos colchicina durante 3 meses.

El otro gran grupo de ablaciones donde la pericarditis es claramente una complicación son las TVs, especialmente con acceso epicárdico donde la incidencia de dolor tipo pericardítico alcanza hasta el 40% ¹⁵. De hecho, en estos pacientes de acuerdo a este último estudio se recomienda la administración intrapericárdica de corticoides (2 mg/kg de acetato de triamcinolona) al haber demostrado una reducción significativa en la incidencia de dolor pericardítico. En el consenso de 2019 de ablación de TV se recomienda el tratamiento habitual, en caso de clínica con antiinflamatorios, colchicina o incluso corticoides ¹⁶.

Bloqueo auriculoventricular completo

Con una incidencia entre el 1-2%¹⁷ en los procedimientos de estudio electrofisiológico, es más frecuente en las ablaciones de taquicardia por reentrada intranodal (0,2% en el registro español de 2020² y 0,3% en el de 2019¹) o vías accesorias septales.

Para prevenirlo habrá que considerar factores predisponentes (ablaciones cercanas al nodo auriculoventricular o medición del intervalo HV en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda) así como el uso de tecnología con menor riesgo de lesión permanente como la crioterapia¹⁸ e intentar evitar el avance brusco de los catéteres contra el septo interventricular.

Taponamiento/perforación cardíaca

Aunque su incidencia oscila según el tipo de ablación (3/896 casos en el registro español de 2020² y 3/266 en el de 2019¹ todas en contexto de TV) para la FA podemos establecer una incidencia cercana al 1%¹⁹. En este tipo de complicación, existen factores predisponentes que deberemos considerar como el sexo femenino o la edad avanzada (reportados en series de ablación de FA) ¹⁹, además de lesiones de ablación lineales y realizadas con alta potencia²⁰ , lo que parece reducirse con crioablación ²¹. Deberemos prestar especial atención a la potencia recomendada en cada localización según el tipo de sustrato al que nos enfrentemos o, los índices recomendados según el sistema de navegación empleado. La aplicación en zonas de escara ventriculares también es un factor a considerar.

Complicaciones asociadas a la punción transeptal

Nos centraremos en la punción de la raíz aórtica. Aunque en muchos laboratorios la punción transeptal se realiza sólo mediante control fluoroscópico con distintos catéteres en posiciones de referencia anatómicas, en caso de duda o incapacidad para colocar los catéteres en His/seno coronario/raíz aórtica recomendamos la punción guiada mediante ecocardiograma transesofágico o intravascular según la disponibilidad y experiencia de cada centro. La incidencia de esta complicación se sitúa en torno a un 0,05% de todas las punciones transeptales ²². Una vez realizada la punción, si objetivamos mediante la inyección de contraste que estamos en territorio arterial deberemos retirar lentamente la aguja y monitorizar estrechamente al paciente; en caso de paso de guía a la aorta podemos, de haber iniciado ya la anticoagulación mantener la guía con objeto de evitar el taponamiento cardíaco y revertir la anticoagulación mientras aseguramos el estado hemodinámico del paciente²².

Atrapamiento del catéter

El atrapamiento del catéter en el aparato subvalvular más frecuentemente mitral, es extremadamente raro en torno al 0,05%, especialmente en pacientes con válvulas protésicas. Requiere confirmación mediante ecocardiograma. A pesar de intentar movimientos de rotación horaria/antihoraria, así como avances y retracciones suaves, en casos extremos esta complicación es quirúrgica. El empleo de adenosina para producir una diástole prolongada puede facilitar la extracción²³, o el uso de dispositivos de extracción percutánea o catéteres deflectables (reportado también para la liberación de catéteres atrapados en las venas pulmonares) ^24,25.

Lesión de nervio frénico

Fundamentalmente referida a ablación de FA, aunque también está descrita con ablación de la vena cava superior y techo de orejuela izquierda, su incidencia en los registros españoles de ablación de 2019¹ y 2020² es de 0,6 y 0,7% respectivamente (Figura 2). El nervio frénico afectado suele ser el derecho, dada su proximidad a las venas pulmonares de este lado (especialmente la superior). Puede ocurrir tanto con uso de radiofrecuencia como de crioterapia. Diversos estudios reportan una mayor incidencia con el empleo de balones de crioablación menores (23 vs 28mm) ya que los de menor diámetro pueden ser avanzados más distalmente hasta la vecindad del nervio²⁶, la aplicación de bonus también ha sido señalada como factor de riesgo. Existen varios métodos para localizar el nervio frénico e intentar evitar la aplicación en zonas cercanas, como la ecografía intracardíaca, técnicas de imagen previas que puedan ser integradas en el mapa electroanatómico y, lo más convencional que es la estimulación del mismo durante la aplicación de energía mientras se monitoriza la contracción diafragmática (en pacientes sin relajante muscular). Recientemente, también hay sistemas para monitorizar el potencial de acción motor compuesto diafragmático (diaphragmatic compound motor action potential o CMAP) lo que puede resultar más sensible que la simple palpación de la contracción diafragmática.

Figura 2: paciente con parálisis frénica derecha persistente tras ablación de FA.

Un estudio reciente reporta que la recuperación frénica tras un procedimiento de crioablación se produce en el 97% de los casos al año²⁷. Además estos autores proponen un score (YETI score) para predicción de la probabilidad de recuperación a 12 meses. El score se calcula como  −0.0073833×edad−0.0187482×temperatura+0.2339744 si se administra un  bonus, +0.6743827 si se realiza parada inmediata del sistema mediante “double-stop technique”, −0.2743813 si la amplitud del CMAP disminuye >30%.

Fístula atrio-esofágica

Se trata posiblemente de la complicación más temida en el procedimiento de ablación de FA. Su incidencia reportada en los registros españoles es de 1/5164 casos en 2019¹ y 0 en 2020². Aunque el daño esofágico incluye también hematomas esofágicos y fístulas atrio-pericárdicas, son de menor mortalidad. Se han descrito casos tanto tras el uso de radiofrecuencia como con crioterapia.

Aunque no en clara relación, un estudio en 2010 mostró que la distancia entre el esófago y la pared posterior auricular era el único predictor tras análisis multivariante de úlceras esofágicas tras la ablación²⁸.

Nuestras recomendaciones son: limitar la potencia aplicada en pared posterior auricular ≤30W con aplicaciones cortas ≤20s o con escaso contacto ≤10g; en caso de emplearse sistema de navegación deberemos atender a los valores establecidos por cada sistema para pared posterior. Recientemente, se ha reportado que las técnicas de alta potencia y corta duración “high-power short-duration” podrían evitar al disminuir el calentamiento conductivo y limitarse al resistivo el daño de estructuras más alejadas como el esófago, aunque un metaanálisis de 2021 no ha demostrado efectos significativos²⁹. Algunos reportes también recomiendan la sedación consciente en lugar de la anestesia general, con objeto de monitorizar el dolor del paciente. La monitorización de la temperatura esofágica aunque utilizada durante mucho tiempo ha demostrado escasa correlación con las lesiones en dicho órgano³⁰. El desplazamiento mecánico del esófago mediante movilización de una sonda nasogástrica previamente colocada al paciente es empleada por algunos operadores, en ausencia de estudios de calidad que hayan demostrado su utilidad. Por otra parte, el empleo de inhibidores de la bomba de protones de rutina aunque realizado por la mayoría de laboratorios podría impedir la formación de úlceras sin que haya demostrada evitar el desarrollo de fístulas atrio-esofágicas.

Dada la alta mortalidad de esta entidad, además de las técnicas de prevención deberemos mantener un alto índice de sospecha, suele aparecer entre los 2 y 60 días tras la ablación, con clínica de fiebre, dolor torácico y clínica neurológica. Deberemos ante la mínima sospecha, solicitar un TAC para diagnóstico precoz y, de confirmarse tratamiento urgente.

Limitar la potencia aplicada a pared posterior auricular a 30W.

Embolia

Principalmente limitado a ablación de FA, la incidencia reportada de embolias es del 0,2% en el registro español de 2020² para 4513 procedimientos realizados y 0,2% (sobre 5164 ablaciones de FA en el registro de 2019¹). En general, el riesgo depende tanto de características del paciente (superponible a los factores para CHADsVASc2 considerando también disfunción ventricular izquierda, tipo de FA, duración de la FA) como del propio procedimiento.

Como medidas para prevenirla proponemos: la realización de técnicas de imagen para descartar trombo en orejuela izquierda previo al procedimiento, anticoagulación previa, durante y posterior al procedimiento.

Sobre el despistaje de trombos en orejuela izquierda mediante ecocardiograma transesofágico, no se recomienda de rutina por las guías de FA europeas de 2020 (sólo indicación IIaC en caso de pacientes con factores de riesgo para tromboembolismo que no tomen anticoagulación previo al procedimiento), puede realizarse también mediante angioTAC.

En cuanto a la anticoagulación previa, en general, nuestra recomendación es mantener el tratamiento anticoagulante (incluyendo AVK en el límite inferior del rango terapéutico recomendado).

Durante el procedimiento la recomendación es administrar la heparina inmediatamente después de la punción transeptal (podría administrarse antes incluso aunque dadas las potenciales complicaciones de la punción transeptal no lo recomendamos salvo en centros muy experimentados) con objetivo de activated clotting time (ACT) entre 300-350 segundos¹². También se recomienda el lavado continuo de las vainas con suero salino para evitar la formación de trombos locales.

La anticoagulación tras el procedimiento es igualmente importante. Nuestra recomendación es retomar el tratamiento anticoagulante (AVK o NACO) a las 3-5 horas tras el procedimiento en ausencia de complicaciones hemorrágicas y mantenerlo, de acuerdo a las guías durante al menos 2 meses. Sólo en pacientes de alto riesgo trombótico (valvulares) con INR  subterapéutico recomendamos la terapia puente con heparina.

La heparina puede iniciarse previa o inmediatamente después del acceso transeptal. El objetivo de ACT durante la ablación de FA es de 300-350s.

Daño coronario

Suele ser más frecuente en la arteria circunfleja dada su localización anatómica en los procedimientos de ablación de venas pulmonares e istmo mitral. También puede producirse en la ablación epicárdica de taquicardia ventricular o en las aplicaciones realizadas desde seno coronario o alguna de sus ramas³¹. Medidas para evitar esta complicación serán en caso de mapeo epicárdico, disponer de una coronariografía para evitar localizaciones cercanas a las arterias coronarias y evitar aplicación con alta potencia en el interior del seno coronario.

Mortalidad

Aunque muy variable según el tipo de ablación, queremos reseñar que riesgos potencialmente mortales existen en todos los procedimientos, aunque con una incidencia variable.

Sin duda, el escenario con mayor mortalidad en términos de ablación es la actuación sobre TV asociada a infartos previos (2/422 casos en el registro de 2020² y 1/532 en el de 2019¹). Por este motivo, y dado que en muchos casos se trata de pacientes en los que nuestra actuación puede resultar fundamental (sobre todo en casos de tormenta arrítmica) queremos destacar algunos factores que nos pueden resultar de utilidad a la hora de predecir la mortalidad del paciente y ayudarnos en predecir de forma relativamente objetiva la necesidad de soporte mecánico durante el procedimiento.

En general, factores asociados a mayor mortalidad son fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) severamente deprimida, ablación previa de TV, situación de tormenta eléctrica o TV incesante, edad avanzada, comorbilidades como enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad renal.

Por último, destacamos el PAINESD score³² que incluye enfermedad pulmonar, edad, cardiopatía isquémica, clase NYHA, FEVI, tormenta eléctrica y diabetes (Pulmonary disease (5 puntos); Age >60 años (3 puntos); Ischaemic cardiomyopathy (6 puntos); Nyha class III o IV (6 puntos); Ejection fraction <25 % (3 puntos); VT Storm (5 puntos) y Diabetes(3 puntos)). De esta forma se establecen pacientes de bajo riesgo (≤8 puntos), intermedio (9–14) y alto (≥15) siendo estos últimos los que se beneficiarían del empleo de soporte mecánico durante la ablación. Inicialmente concebido para predecir riesgo de descompensación hemodinámica durante el procedimiento y necesidad de soporte mecánico durante el mismo, ha demostrado también ser predictor de mortalidad ³³.

Bibliografía

1. Quesada A, Cózar R, Anguera I, en representación de los colaboradores del Registro Español de Ablación con Caté Registro Español de Ablación con Catéter. XIX Informe Oficial de la Asociación del Ritmo Cardiaco de la Sociedad Española de Cardiología (2019). Rev Esp Cardiol. 2020 Dec; 73(12): 1049–1060.
2. Cózar León R, Anguera Camós I, Cano Pérez O, en representación de los colaboradores del Registro Español de Ablación con Catéter. Registro Español de Ablación con Catéter. XX Informe Oficial de la Asociación del Ritmo Cardiaco de la Sociedad Española de Cardiología (2020). Rev Esp Cardiol. 2021;74(12):1073–1084.
3. Bohnen M, Stevenson WG, Tedrow UB, Michaud GF, John RM, Epstein LM, Albert CM, Koplan BA. Incidence and predictors of major complications from contemporary catheter ablation to treat cardiac arrhythmias. Heart Rhythm 2011; 8:1661.
4. Santangeli P, Di Biase L, Horton R, Burkhardt JD, Sanchez J, Al-Ahmad A, Hongo R, Beheiry S, Bai R, Mohanty P, Lewis WR, Natale A. Ablation of atrial fibrillation under therapeutic warfarin reduces periprocedural complications: evidence from a meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5:302.
5. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, Verma A, Schilling R, Hohnloser SH, Okumura K, Serota H, Nordaby M, Guiver K, Biss B, Brouwer MA, Grimaldi M, RE-CIRCUIT Investigators. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017; 376:1627.
6. Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH, Naccarelli GV, Xiang J, Wilber DJ, Ma CS, Hess S, Wells DS, Juang G, Vijgen J, Hügl BJ, Balasubramaniam R, De Chillou C, Davies DW, Fields LE, Natale A, VENTURE-AF Investigators. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015; 36:1805.
7. Hohnloser SH, Camm J, Cappato R, Diener HC, Heidbüchel H, Mont L, Morillo CA, Abozguia K, Grimaldi M, Rauer H, Reimitz PE, Smolnik R, Mönninghoff C, Kautzner J. Uninterrupted edoxaban vs. vitamin K antagonists for ablation of atrial fibrillation: the ELIMINATE-AF trial. Eur Heart J 2019; 40:3013.
8. Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B, De Bono J, Callans D, Elvan A, Fetsch T, Van Gelder IC, Gentlesk P, Grimaldi M, Hansen J, Hindricks G, Al-Khalidi HR, Massaro T, Mont L, Nielsen JC, Nölker G, Piccini JP, De Potter T, Scherr D, Schotten U, Themistoclakis S, Todd D, Vijgen J, Di Biase L. Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation. Eur Heart J 2018; 39:2942.
9. Sharma PS, Padala SK, Gunda S, Koneru JN, Ellenbogen KA. Vascular Complications During Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias: A Comparison Between Vascular Ultrasound Guided Access and Conventional Vascular Access. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016 Oct;27(10):1160-1166.
10. Bertaglia E, Stabile G, Pappone A, Themistoclakis S, Tondo C, De Sanctis V, Soldati E, Tritto M, Solimene F, Grimaldi M, Zoppo F, Pandozi C, Augello G, Calò L, Pappone C. Updated national multicenter registry on procedural safety of catheter ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 Oct;24(10):1069-74.
11. Darmoch F, Alraies MC, Al-Khadra Y, Moussa Pacha H, Soud M, Chami T, Imazio M, Klein A. National trends of acute pericarditis post-atrial fibrillation ablation. Int J Clin Pract. 2020 Jan;74(1):e13434.
12. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga L, Akar JG, Badhwar V, Brugada J, Camm J, Chen PS, Chen SA, Chung MK, Nielsen JC, Curtis AB, Davies DW, Day JD, d’Avila A, de Groot NMSN, Di Biase L, Duytschaever M, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Ellinor PT, Ernst S, Fenelon G, Gerstenfeld EP, Haines DE, Haissaguerre M, Helm RH, Hylek E, Jackman WM, Jalife J, Kalman JM, Kautzner J, Kottkamp H, Kuck KH, Kumagai K, Lee R, Lewalter T, Lindsay BD, Macle L, Mansour M, Marchlinski FE, Michaud GF, Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Okumura K, Packer D, Pokushalov E, Reynolds MR, Sanders P, Scanavacca M, Schilling R, Tondo C, Tsao HM, Verma A, Wilber DJ, Yamane T. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017 Oct;14(10):e275-e444.
13. Deftereos S, Giannopoulos G, Kossyvakis C, Efremidis M, Panagopoulou V, Kaoukis A, Raisakis K, Bouras G, Angelidis C, Theodorakis A, Driva M, Doudoumis K, Pyrgakis V, Stefanadis C. Colchicine for prevention of early atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein isolation: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol. 2012 Oct 30;60(18):1790-6.
14. Gaudino M, Sanna T, Ballman KV, Robinson NB, Hameed I, Audisio K, Rahouma M, Di Franco A, Soletti GJ, Lau C, Rong LQ, Massetti M, Gillinov M, Ad N, Voisine P, DiMaio JM, Chikwe J, Fremes SE, Crea F, Puskas JD, Girardi L; PALACS Investigators. Posterior left pericardiotomy for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: an adaptive, single-centre, single-blind, randomised, controlled trial. 2021 Dec 4;398(10316):2075-2083.
15. Dyrda K, Piers SR, van Huls van Taxis CF, Schalij MJ, Zeppenfeld K. Influence of steroid therapy on the incidence of pericarditis and atrial fibrillation after percutaneous epicardial mapping and ablation for ventricular tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Aug;7(4):671-6.
16. Cronin EM, Bogun FM, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, Aguinaga L, Leite LR, Al-Khatib SM, Anter E, Berruezo A, Callans DJ, Chung MK, Cuculich P, d’Avila A, Deal BJ, Della Bella P, Deneke T, Dickfeld TM, Hadid C, Haqqani HM, Kay GN, Latchamsetty R, Marchlinski F, Miller JM, Nogami A, Patel AR, Pathak RK, Sáenz Morales LC, Santangeli P, Sapp JL, Sarkozy A, Soejima K, Stevenson WG, Tedrow UB, Tzou WS, Varma N, Zeppenfeld K; ESC Scientific Document Group. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. 2019 Aug 1;21(8):1143-1144.
17. Chrispin J, Misra S, Marine JE, Rickard J, Barth A, Kolandaivelu A, Ashikaga H, Tandri H, Spragg DD, Crosson J, Berger RD, Tomaselli G, Calkins H, Sinha SK. Current management and clinical outcomes for catheter ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Europace 2018; 20:e51.
18. Skanes AC, Dubuc M, Klein GJ, Thibault B, Krahn AD, Yee R, Roy D, Guerra P, Talajic M. Cryothermal ablation of the slow pathway for the elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation 2000; 102:2856.
19. Spragg DD, Dalal D, Cheema A, Scherr D, Chilukuri K, Cheng A, Henrikson CA, Marine JE, Berger RD, Dong J, Calkins H. Complications of catheter ablation for atrial fibrillation: incidence and predictors. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008 Jun;19(6):627-31.
20. Cardoso R, Mendirichaga R, Fernandes G, Healy C, Lambrakos LK, Viles-Gonzalez JF, Goldberger JJ, Mitrani RD. Cryoballoon versus Radiofrequency Catheter Ablation in Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2016; 27:1151.
21. Hsu LF, Jais P, Hocini M, Sanders P, Scavee C, Sacher F, Takahashi Y, Rotter M, Pasquie JL, Clementy J, et al. Incidence and prevention of cardiac tamponade complicating ablation for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28(Suppl 1):S106 –S109.

22. Salghetti F, Sieira J, Chierchia GB, Curnis A, de Asmundis C. Recognizing and reacting to complications of trans-septal puncture. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2017 Dec;15(12):905-912.
23. Kim EJ, Gerstenfeld EP, Pellegrini CN. Use of Adenosine to Release an Entrapped Catheter During Ablation of Premature Ventricular Complexes. JACC Case Rep. 2021 Mar 31;3(4):610-613.
24. Mehta D, Love B. Successful transcatheter removal of entrapped ablation catheter in mitral valve prosthesis. Heart Rhythm. 2007 Jul;4(7):956-8.
25. Mansour M, Mela T, Ruskin J, Keane D. Successful release of entrapped circumferential mapping catheters in patients undergoing pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2004 Nov;1(5):558-61.
26. Andrade JG, Khairy P, Guerra PG, Deyell MW, Rivard L, Macle L, Thibault B, Talajic M, Roy D, Dubuc M. Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation: a systematic review of published studies. Heart Rhythm. 2011 Sep;8(9):1444-51.
27. Heeger CH, Sohns C, Pott A, Metzner A, Inaba O, Straube F, Kuniss M, Aryana A, Miyazaki S, Cay S, Ehrlich JR, El-Battrawy I, Martinek M, Saguner AM, Tscholl V, Yalin K, Lyan E, Su W, Papiashvili G, Botros MSN, Gasperetti A, Proietti R, Wissner E, Scherr D, Kamioka M, Makimoto H, Urushida T, Aksu T, Chun JKR, Aytemir K, Jędrzejczyk-Patej E, Kuck KH, Dahme T, Steven D, Sommer P, Richard Tilz R. Phrenic Nerve Injury During Cryoballoon-Based Pulmonary Vein Isolation: Results of the Worldwide YETI Registry. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2022 Jan;15(1):e010516.
28. Martinek M, Meyer C, Hassanein S, Aichinger J, Bencsik G, Schoefl R, Boehm G, Nesser HJ, Purerfellner H. Identification of a high-risk population for esophageal injury during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: procedural and anatomical considerations. Heart Rhythm. 2010 Sep;7(9):1224-30.
29. Kewcharoen J, Techorueangwiwat C, Kanitsoraphan C, Leesutipornchai T, Akoum N, Bunch TJ, Navaravong L. High-power short duration and low-power long duration in atrial fibrillation ablation: A meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021 Jan;32(1):71-82.
30. Koranne K, Basu-Ray I, Parikh V, Pollet M, Wang S, Mathuria N, Lakkireddy D, Cheng J. Esophageal Temperature Monitoring During Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. J Atr Fibrillation. 2016 Dec 31;9(4):1452.
31. Roberts-Thomson KC, Steven D, Seiler J, Inada K, Koplan BA, Tedrow UB, Epstein LM, Stevenson WG. Coronary artery injury due to catheter ablation in adults: presentations and outcomes. Circulation 2009; 120:1465.
32. Muser D, Castro SA, Liang JJ, Santangeli P. Identifying Risk and Management of Acute Haemodynamic Decompensation During Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2018 Dec;7(4):282-287.
33. Darma A, Bertagnolli L, Dinov B, Torri F, Shamloo AS, Lurz JA, Dagres N, Husser-Bollmann D, Bollmann A, Hindricks G, Arya A. Predictors of long-term mortality after catheter ablation of ventricular tachycardia in a contemporary cohort of patients with structural heart disease. 2020 Nov 1;22(11):1672-1679.