Punción transeptal complicada. Descripción, complicaciones y como evitarlas

Por Iñigo Pereiro Lili (Residente de Cardiología), Larraitz Gaztañaga Arantzamendi (Unidad de Electrofisiología) y Jose Miguel Ormaetxe Merodio (Jefe de Servicio de Cardiología). Unidad de Electrofisiología. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao.

Caso clínico:

Varón de 56 años, derivado para ablación de venas pulmonares (VVPP) por fibrilación auricular (FA) persistente sintomática a pesar de medicación antiarrítmica. Ecocardiograma con función biventricular conservada, sin valvulopatías y con una aurícula izquierda (AI) dilatada leve.

Para el procedimiento se realiza doble punción transeptal (PTS) con introductor SL1 y aguja de Brockenbrough BRK1 que transcurre sin incidencias. A través de dos vainas largas se introducen un catéter multipolar y un catéter de ablación. Durante el mapeo se produce entrada de aire por el sistema de irrigación en AI, lo que provoca embolia aérea de la coronaria derecha con lesión subepicárdica inferolateral e hipotensión. En el ecocardiograma se evidencia severa disfunción sistólica de ventrículo derecho (VD) (Vídeo 1). Se realiza coronariografía derecha objetivando aire en la coronaria derecha (Vídeo 2) realizándose aspiración con desaparición del mismo (Vídeo 3). Con ello en pocos minutos normaliza el ST y la función del VD. No obstante, por prudencia, se da por finalizado el procedimiento.

Video 1: Ecocardiograma. Plano subcostal. Se aprecia un ventrículo derecho con disfunción sistólica severa.

Video 2: Coronariografía. Secuencia de cine de coronaria derecha donde se objetivan burbujas de aire en este vaso.

Video 3: Coronariografía. Secuencia de cine de coronaria derecha donde, tras la aspiración del aire, se objetiva la desaparición de las burbujas aéreas.

Discusión:

Como resumen de la técnica de la PTS realizada en nuestro centro, utilizamos como marcadores anatómicos un catéter decapolar en el seno coronario (su ostium marca el límite inferoseptal del septo interauricular) y un catéter tetrapolar en el haz de his (que señala el límite superoseptal y se yuxtapone a la cúspide no coronaria de la válvula aórtica, permitiendo identificar la raíz aórtica)¹.  Posteriormente, se avanza sobre guía una vaina larga SL1 (junto con el dilatador) hasta la vena cava superior¹. Se retira la guía y se introduce la aguja de Brockenbrough¹. En proyección oblicua anterior izquierda (OAI), con una inclinación variable (45-60º) que permita que el catéter del His quede perpendicular en la imagen radioscópica, se gira la aguja en sentido horario hasta que la flecha localizada en la parte externa de la aguja marque las 4¹. A continuación se inicia el descenso desde la vena cava superior hasta caer en el área de la fosa oval¹.

En esta área observaremos que la punta del sistema se presenta a la derecha del catéter del His, es decir, en situación posterior y algo por debajo de él¹. Antes de la PTS, se debe comprobar en proyección oblicua anterior derecha que la punta del sistema se encuentra paralela al catéter del seno coronario y a la izquierda (y, por tanto, detrás) del catéter hisiano¹. Así, garantizamos su situación posterior a la raíz aórtica¹.

Una vez consideramos que el sistema está en la fosa oval, en proyección OAI, se inyecta contraste para tatuar el tabique¹. Este tatuaje le confiere a la fosa una imagen característica en “tienda de campaña”¹. A continuación, se avanza la aguja de Brockenbrough y aspiramos sangre, que deberá ser de color rojo por su origen arterial, e inyectamos contraste para comprobar que se trata de la AI antes de empujar el resto del sistema¹.

Una vez estimamos que la punta del dilatador está en AI, se retira la aguja y se avanza una guía a través del sistema¹. En este momento procederemos a la heparinización sistémica (en nuestro laboratorio heparina sódica intravenosa 1.5mg/kg en bolus para mantener un tiempo de coagulación activada >300seg) y se introducen las vainas largas a través de las que se avanzan los catéteres a AI.

La PTS es una técnica segura y casi siempre exitosa en manos expertas, con una tasa de complicaciones descrita aproximada del 1%². El conocimiento exhaustivo de la anatomía de la aurícula derecha, el prever qué casos pueden suponer una PTS complicada o qué herramientas alternativas están disponibles para garantizar una PTS segura ayudan a disminuir estos riesgos². Las complicaciones más frecuentes son las siguientes:

-Taponamiento cardiaco:

Es la complicación grave más común (0.5-2%)². La causa más frecuente es la mala dirección de la aguja durante la PTS, siendo generalmente realizada en una región demasiado posterior y por tanto con salida del catéter al pericardio atravesando la pared posterior de la aurícula derecha o izquierda². De forma menos frecuente la perforación puede ser secundaria a atravesar la pared libre, techo u orejuela izquierda tras un salto de la aguja repentino a través del septo interauricular². El taponamiento suele manifestarse como hipotensión súbita, shock cardiogénico, taquicardia sinusal-asistolia, diaforesis… Se diagnostica mediante ecocardiografía o con la visualización del movimiento de la silueta cardiaca en proyección OAI (“silueta inmóvil”)². Se debe neutralizar el efecto de la heparina o anticoagulantes orales, administrar fluidos y, muchas veces, realizar pericardiocentesis evacuadora². En ciertos casos de laceraciones parietales graves puede ser necesaria la esternotomía emergente².

-Punción inadvertida de la raíz aórtica, con/sin taponamiento:

Es una complicación rara (0.05%)². La raíz aórtica se sitúa en el margen anterosuperior del septo, estando la fosa oval en una situación más inferoposterior al mismo². En ciertas variantes anatómicas la fosa puede estar situada más anterior o inmediatamente bajo la raíz aórtica, con el riesgo de perforar la misma². Tras el paso de la aguja, la inyección con contraste o la medición de la presión es definitiva para el diagnóstico². Si ha sido sólo la aguja la que ha traspasado a la aorta, su retirada cautelosa parece segura; en cambio, si el introductor ha traspasado este vaso, puede ser necesaria una cirugía emergente o incluso un abordaje percutáneo para cierre del defecto con dispositivo Amplatzer, aunque existen casos de manejo de forma conservadora². Algunos autores recomiendan dejar una guía atravesando el defecto hasta la aorta, para que, en caso de taponamiento, se avance un introductor para ocluir el defecto y evitar un mayor taponamiento². Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable tras 30 minutos y no existe taponamiento se podría retirar la guía².

-Embolismo periférico/cerebral:

Puede estar causado por la formación de trombo en casos de pacientes mal anticoagulados o secundario a un embolismo aéreo por un mal purgado del sistema². El manejo de estas complicaciones depende de la localización y la entidad de las mismas (p.ej. infusión de heparina, trombolisis, trombectomía, manejo expectante, etc)². A destacar que en pacientes sometidos a procedimientos transcatéter en cavidades izquierdas (especialmente ablación de FA) se ha objetivado en resonancias magnéticas cerebrales datos de isquemia cerebral silente entre el 2-50% de los procedimientos². Estos eventos se han relacionado con ictus, disfunción cognitiva y demencia². Es indispensable la anticoagulación adecuada durante el procedimiento sin interrupciones de la anticoagulación oral crónica, y el buen purgado de los catéteres para evitar estos eventos².

-Elevación transitoria del ST en cara inferior:

Se reporta en el 0.6%, acompañada típicamente de una respuesta vagal-bradicardia, hipotensión y diaforesis². Este fenómeno suele ser resultado de un reflejo Bezold-Jarisch-like por estimulación de centros vagales próximos al sitio de punción, los cuales inervan la arteria coronaria derecha preferentemente, predisponiendo este efecto a un vasoespasmo colinérgico². En otras ocasiones puede ser secundario a un embolismo aéreo².  Generalmente se resuelve de forma espontanea en 3-5 minutos, aunque en casos de embolismo aéreo masivo, como en nuestro caso, el paciente puede deteriorarse hasta sufrir una parada cardiaca³. En estos casos es esencial mantener al paciente en posición de trendelemburg para evitar embolismos cerebrales y se ha descrito la aspiración del aire mediante catéteres o la inyección de suero salino/contraste en la coronaria derecha para fragmentar las burbujas de aire, así como el uso de oxigenoterapia hiperbárica^2,3. El ser cuidadoso en la manipulación de los catéteres (como realizar una retirada lenta de los dilatadores), su buen purgado y estar atentos a posibles entradas de aire es importante para evitar este tipo de embolia².

-Persistencia del defecto septal iatrogénico:

Es la complicación a largo plazo más frecuente, siendo el calibre del introductor utilizado el predictor más probado en su formación ². La incidencia de esta complicación es muy variable según las series (6-87%), con cierre espontáneo de los mismos en algunos casos². Se recomienda su cierre en el remoto caso de que ocasionen síntomas (insuficiencia cardiaca, ictus criptogénico, embolias paradójicas…)².

-Mortalidad:

La mortalidad es del 0.15%, generalmente posterior a un taponamiento cardiaco².

Hoy en día existen herramientas para intentar disminuir los riesgos relacionados a la PTS, a destacar:

-Ecografía transesofágica/intracardiaca:

Ambas ayudan en la visualización del septo y en la movilización de la aguja para localizar el punto de punción óptimo, evitando así punciones erróneas². Existen trabajos en los que en hasta el 16% de los casos, su uso modificó el sitio de punción en aquellos que sólo se guiaban con escopia². Además, el tiempo total de escopia, ablación y del procedimiento disminuyen con esta técnica².

-Agujas de radiofrecuencia:

Con estas no se requiere realizar una gran presión mecánica para cruzar el foramen oval, disminuyendo el “salto súbito” hacia la AI que en ocasiones sucede y puede ser peligroso². Puede ser muy útil en casos con forámenes gruesos o reparados².

-Uso de material de nueva generación específico

Con menor necesidad de fuerza para la realización de la PTS².

Además, mantener una actitud vigilante durante el procedimiento puede facilitar el diagnóstico precoz de las complicaciones, lo que puede ser clave para la actitud y pronóstico posteriores.

Conclusiones

• La PTS se ha convertido en una técnica rutinaria en electrofisiología.
• Aunque raras, se trata de una técnica no exenta de complicaciones (1%).
• El manejo cauteloso del material para la realización de la misma, la adecuada anticoagulación, el correcto purgado de los sistemas y el realizar la punción en el sitio adecuado son clave para evitar complicaciones.
• Apoyarnos en técnicas complementarias adicionales como la ecografía intracardiaca o las agujas de radiofrecuencia podrían ayudarnos a disminuir estas complicaciones.

Bibliografía:

1. Subinas A, Montero V, Ormaetxe JM, Martínez-Alday JD, Arcocha MF, Aguirre JM. Punción transeptal mediante referencias electrofisiológicas para procedimientos de ablación. Revista Española de Cardiología. 2007 Jan;60(1):80–3.
2. Salghetti F, Sieira J, Chierchia G-B, Curnis A, de Asmundis C. Recognizing and reacting to complications of trans-septal puncture. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2017 Dec 2;15(12):905–12.
3. Do DH, Khakpour H, Krokhaleva Y, Mori S, Bradfield J, Boyle NG, et al. Massive Air Embolism During Atrial Fibrillation Ablation. JACC: Case Reports. 2021 Jan;3(1):47–52.