Ablación de fibrilación auricular con tecnología de muy alta potencia y corta duración
Por Victor García-Hernando MD, Concepción Alonso Martín MD PhD, Jose María Guerra Ramos MD PhD, Enrique Rodriguez Font MD, Zoraida Moreno Weidman MD, Bieito Campos García MD, Francisco Méndez Zurita MD, Javier Viñolas Prat MD PhD
Unidad de arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. Barcelona
Introducción
Desde el año 2017 la ablación de fibrilación auricular (FA) se ha consolidado como el procedimiento más frecuentemente realizado en las unidades de arritmias españolas.
El pasado año 2019 se realizaron 5.164 ablaciones de FA que suponen el 27,8% del total de ablaciones realizadas. El dato es relevante si tenemos en cuenta que la ablación de FA es uno de los procedimientos electrofisiológicos más complejos.
Sin embargo, el avance en el conocimiento de la fisiopatología de la FA y el progresivo desarrollo tecnológico, han propiciado que la ablación de FA se haya convertido en un procedimiento rutinario con un objetivo claro que es el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (VP).
La ablación circunferencial alrededor de las VPs mediante aplicación de radiofrecuencia continúa siendo el procedimiento más habitual, si bien, la crioablación con balones se ha consolidado como alternativa a la radiofrecuencia. La eficacia del procedimiento depende de conseguir lesiones en el miocardio auricular suficientemente profundas, continuas y duraderas, de una forma segura, sin afectar a estructuras colaterales.
La lesión de radiofrecuencia
En la creación de una lesión de radiofrecuencia intervienen la potencia administrada, la duración de la aplicación, la fuerza de contacto y la orientación y estabilidad del catéter.
El catéter que se utiliza de forma estándar para la ablación de FA es de punta irrigada y hasta la actualidad, se han empleado potencias alrededor de 20-40W con una duración de 20-40 segundos.
Sin embargo, existe la hipótesis de que la administración de mayor potencia (40-75W) durante menos tiempo puede dar lugar a una lesión de tamaño similar, evitando daños colaterales y disminuyendo la duración total del procedimiento.
La base fisiopatológica de esta hipótesis se basa en que en la creación de una lesión miocárdica efectiva intervienen dos componentes: el calentamiento resistivo y el calentamiento conductivo.
El calentamiento resistivo se genera de forma inmediata en la zona de entrada de la energía al tejido, dando lugar a un aumento de la temperatura ≥ 50ºC que ocasiona un daño celular irreversible en pocos segundos1, 2.
Dado que la energía liberada decae de forma rápida con la profundidad del tejido, la zona de lesión por calor resistivo abarca aproximadamente, 1-1.5 mm desde la punta del electrodo (Figura 1).
Figura 1.Ilustración gráfica de las zonas de calentamiento resistivo y conductivo durante la aplicación de radiofrecuencia estándar (izquierda) y la aplicación con alta potencia y corta duración (derecha).
El calor conductivo, sin embargo, es el que se extiende de forma pasiva en profundidad desde la zona de calor resistivo, generando un gradiente de temperatura que disminuye en profundidad y dando lugar a una lesión potencialmente reversible en las zonas más distantes a la punta del catéter.
Además, esta conductividad térmica requiere mayor tiempo para producir una lesión, lo que resulta en la prolongación del procedimiento.
En la ablación con alta potencia y corta duración la lesión del tejido se produce en su mayoría a través del calentamiento resistivo lo que, en teoría, aumenta la durabilidad de la lesión, contribuye a evitar daños colaterales y acorta el tiempo de procedimiento3. Estudios clínicos han mostrado de forma consistente, una disminución de los tiempos de procedimiento y de radiofrecuencia con respecto al uso de la técnica convencional4.
En esta línea de investigación, la compañía Jonhson&Johnson ha desarrollado un nuevo catéter irrigado con fuerza de contacto, el catéter QDOT Micro con el algoritmo QMODE+™ que permite administrar una potencia de 90 W durante 4 segundos. El diseño del catéter incluye 6 termopares muy próximos a la punta, para un estricto control de la temperatura de la interfase catéter-tejido en tiempo real, y el algoritmo QMODE+™ modula la potencia durante la aplicación para mantener una temperatura objetivo < 65º en la interfase catéter-tejido.
Si se detecta una temperatura > 65º, la potencia se reduce a 30W. Además, dispone de un sistema de irrigación optimizado para conseguir una refrigeración homogénea de la punta, desde su zona más proximal hasta la zona en contacto con el tejido. El sistema fue evaluado por primera vez en humanos en el ensayo QDOT-FAST que concluye que esta tecnología es efectiva y segura ya que se obtuvo el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares en todos los pacientes incluidos y como efectos adversos se reportaron únicamente un pseudoaneurisma y un tromboembolismo asintomático5. Los tiempos de procedimiento y fluoroscopia fueron 105.2 y 6.6 minutos, respectivamente.
En octubre de 2020, se realizó un lanzamiento limitado al mercado del catéter QDOT Micro y nuestro centro fue seleccionado para su evaluación en la clínica. Presentamos un caso de ablación de FA con esta tecnología.
Caso clínico
Se trata de un paciente de 46 años con antecedentes de dislipemia y artritis psoriásica, que debutó con fibrilación auricular persistente en agosto de 2020 con clínica de disnea.
La ecocardiografía mostró un ventrículo izquierdo de tamaño normal con disfunción ventricular importante (FE del 29%) y aurícula izquierda ligeramente dilatada. La angiografía coronaria fue normal. Se inició anticoagulación oral y tratamiento antiarrítmico con amiodarona y se realizó cardioversión eléctrica efectiva.
Durante ritmo sinusal se constató mejoría de la función ventricular, sin embargo, en el seguimiento presentó nueva recidiva de la fibrilación auricular pese al tratamiento antiarrítmico por lo que se se consideró al paciente candidato a ablación.
Previamente al procedimiento se realizó una tomografía cardiaca que mostró cuatro venas pulmonares y vena accesoria derecha como variante anatómica. Se excluyó trombo en aurícula izquierda.
Estrategia de ablación
El procedimiento de ablación de FA en nuestro centro incluye la inserción de catéteres multielectrodo en seno coronario y en la región del haz de His, ambos a través de la vena femoral izquierda. Por acceso venoso femoral derecho se introducen en la aurícula izquierda, a través de una única punción transeptal, un catéter Pentarray de 20 polos a través de la vaina no deflectable (LAMP-135, Abbott, St Paul, MN, USA) y el catéter de ablación QDOT Micro, sin vaina. Seguidamente se administra un bolus de Heparina sódica (100 UI/Kg de peso). Durante estimulación auricular desde el seno coronario distal, se realiza una reconstrucción electroanatómica de la AI y las VPs con el sistema CARTO3 y el catéter multipolar PentaRay (Biosense Webster, Inc., Diamond Bar, CA, USA). El mapa resultante se integra con la imagen de tomografía previamente obtenida.
La ablación se realiza de forma circunferencial alrededor de ambas venas ipsilaterales.
De forma rutinaria se abordan primero las venas izquierdas y se inicia la aplicación en la parte inferior de la pared posterior, siguiendo una dirección caudo-craneal a través de la pared posterior y cráneo-caudal a través de la pared anterior. La ablación de las venas derechas se inicia en la parte anterior siguiendo una dirección cráneo-caudal y se continúa por la parte posterior siguiendo una dirección caudo-craneal (Ver video).
Video: Se muestra la realización de la línea anterior de las venas derechas en tiempo real. Obsérvese el discreto movimiento del catéter en el momento de alguna de las aplicaciones. En la zona inferior derecha se puede observar el gráfico de las aplicaciones durante los 4 segundos de aplicación. En la parte superior, el bull eye con la representación de la distribución de la temperatura en la punta del catéter, durante cada aplicación.
El objetivo es el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares con demostración de bloqueo de entrada y bloqueo de salida mediante la estimulación desde el interior de la vena pulmonar.
En el caso que presentamos se consiguió el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares izquierdas al completar la circunferencia de ablación (aislamiento en el primer paso de radiofrecuencia) con un total de 27 aplicaciones que corresponden a 1,8 minutos de aplicación. En las venas derechas también se consiguió el aislamiento en el primer paso de radiofrecuencia, con un total de 38 aplicaciones que corresponden a 2,53 minutos de ablación (Figura 2). Una vez comprobado el aislamiento eléctrico y también durante estimulación auricular desde seno coronario distal, se realiza un nuevo mapa de voltaje de las venas pulmonares y la aurícula izquierda adyacente en el que se evidencia el cambio de voltaje en la zona distal a la línea de ablación (Figura 3). No hubo ninguna complicación. Se realizó una endoscopia digestiva en las 24h siguientes al procedimiento que descartó la presencia de lesiones esofágicas.
Figura 2. Vista posterior de la reconstrucción electroanatómica (izquierda) y de la resonancia previamente realizada (derecha) con las circunferencias de ablación alrededor de las venas ipsilaterales. La anotación de los puntos de ablación con alta potencia y corta duración es en color rojo con punteado blanco.
Figura 3. A la izquierda mapa de voltaje previo a la ablación. A la derecha mapa de voltaje después de la ablación circunferencial en el que se observa la zona de bajo voltaje en toda la zona distal a la circunferencia de ablación.
Comentario
Presentamos un caso de nuestra experiencia inicial en la ablación de FA con tecnología de muy alta potencia y corta duración con el catéter QDOT Micro QMode+ (90w durante 4s). En nuestro grupo utilizamos el sistema CARTO de forma sistemática en la ablación de FA con radiofrecuencia y hemos observado que el comportamiento del catéter QDOT Micro es ligeramente distinto al del Smartouch y, obviamente, requiere una curva de aprendizaje. El catéter conserva características ya presentes en el catéter Smartouch como la flecha en la punta y la fuerza de contacto. Sin embargo, no dispone de la herramienta “ablation index” de monitorización de la calidad de la aplicación a la que estamos acostumbrados, debido a la corta duración de la aplicación.
La nueva herramienta presente en el QDOT Micro que desde nuestro punto de vista es muy útil, es el “Bull-eye”. Consiste en la representación en un mapa de color, de la distribución de la temperatura en los 6 termopares superficiales (3 distales y 3 proximales) dispuestos en la punta del catéter. Esta exclusiva monitorización de la temperatura en alta definición permite al generador de radiofrecuencia adaptar la potencia y el flujo de la irrigación de forma muy rápida, para mantener una temperatura objetivo de forma precisa y segura durante la aplicación. Por otra parte, el comportamiento de la temperatura durante la aplicación aporta información indirecta de la estabilidad del catéter. Así, por ejemplo, una fluctuación de la medición de la temperatura puede ser indicativo de una pobre estabilidad del catéter a pesar de tener una fuerza de contacto estable. No obstante, la aplicación de radiofrecuencia es tan corta que el seguimiento de todos estos parámetros en tiempo real se hace difícil al principio y requiere entrenamiento.
Otro aspecto que conviene resaltar es que existe un cierto desplazamiento del catéter una vez iniciada la aplicación que puede hacer que el sistema ponga el punto de aplicación en un sitio ligeramente distinto al del inicio de la aplicación, con la consiguiente discontinuidad de la línea de ablación (Ver video). Esto no sucede cuando se utiliza la técnica estándar puesto que el Ablation Index corrige este desplazamiento adquiriendo el punto siempre en espiración. Sin embargo, con el QDot Micro, el sistema no utiliza el patrón respiratorio para la adquisición automática del punto y, por tanto, hay una variación de la posición del punto de ablación dependiendo de si la aplicación se ha iniciado en inspiración o en espiración. Por eso, es fundamental asegurar un posicionamiento estable del catéter antes de iniciar la aplicación y este es un factor crítico para garantizar la calidad y la continuidad de las lesiones de ablación. Probablemente, este aspecto de mantener el catéter muy estable antes de aplicar radiofrecuencia es el que consume más de tiempo en los primeros casos. Hemos de señalar que, en nuestros procedimientos de ablación de FA no usamos vainas y, por tanto, no podemos valorar hasta que punto este fenómeno de desplazamiento podría minimizarse utilizando vaina con el catéter de ablación.
Es evidente que esta tecnología permite acortar de forma notable el tiempo de radiofrecuencia con respecto a la tecnología estándar y, es de esperar, que ello redunde en una disminución en el tiempo de procedimiento tal como se ha publicado en la literatura, una vez superada la curva de aprendizaje.
La aportación de los 3 microelectrodos dispuestos en la punta del catéter, que pueden ser útiles en el mapeo de los gaps de conducción, no ha podido ser valorada debido a cuestiones técnicas relacionadas con la interferencia eléctrica presente en nuestro laboratorio.
No hemos observado ninguna complicación y la ausencia de lesiones esofágicas en el control endoscópico post-procedimiento apoya la seguridad del sistema.
Conclusión
En nuestra experiencia inicial, la tecnología de muy alta potencia–corta duración con el catéter QDOT MICRO, se muestra como una tecnología segura y eficaz. Reduce de forma notable el tiempo de aplicación de radiofrecuencia, pero requiere una curva de aprendizaje tras la cual, es esperable un acortamiento del tiempo de procedimiento.
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