Extrasistolia ventricular y disfunción sistólica ventricular. Ablación con alcohol transcoronario de extrasistolia ventricular inaccesible

Por Alejandro Carta Bergaz, Ángel Arenal Maíz.
Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

Historia clínica

Un varón de 64 años consulta por disnea de moderados esfuerzos con un ECG basal donde no se detectan alteraciones significativas, salvo extrasístoles ventriculares (EVs) monomórficas bigeminadas (morfología de bloqueo completo de rama derecha, eje inferior), sospechosas de origen en el tracto de salida de ventrículo izquierdo/continuidad mitroaórtica (Figura 1). En el ecocardiograma transtorácico se evidencia disfunción sistólica biventricular con un ventrículo izquierdo moderadamente dilatado y una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) moderada-severamente deprimida a expensas de hipoquinesia global. Los hallazgos anteriores se ratifican por el estudio de cardioresonancia magnética donde, además, no se aprecian zonas de realce tardío y los mapas de T1 son normales. En la coronariografía se informa la presencia de una lesión angiográficamente moderada en el ramo posterolateral que no justifica el grado de disfunción ventricular. Analíticamente no se detectan alteraciones relevantes, salvo elevación de las cifras de NtproBNP (1200ng/L). El estudio Holter ECG de 24 horas pone de manifiesto una muy alta densidad (16%) de EVs. Las exploraciones previas sugieren el diagnóstico de cardiomiopatía inducida por extrasistolia ventricular. Se inició tratamiento farmacológico para insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida y se solicitó estudio electrofisiológico y ablación con catéter.

Figura 1: ECG basal. Se evidencian las EVs con morfología de bloqueo completo de rama derecha, eje inferior, transición precoz en V2. Anchura del QRS: 200ms; intervalo de acoplamiento: 424 ms.

Procedimientos electrofisiológicos

Primer procedimiento: Cartografía (Sistema Carto 3, Biosense Webster) endocárdica biventricular y epicárdica del ventrículo izquierdo por el sistema venoso tributario del seno coronario.

• Ventrículo derecho: A través de la vena femoral derecha se avanzó un catéter Navistar Thermocool (Biosense Webster) de mapeo/ablación hacia el ventrículo derecho para realizar reconstrucción electronatómica. Durante el procedimiento no se identificaron zonas de activación precoz con respecto a las EVs ni se reprodujo la morfología de estas durante la topoestimulación.
• Ventrículo izquierdo: Mediante acceso retroaórtico se construyó un mapa electroanatómico del ventrículo izquierdo, identificándose a nivel de la unión mitroaórtica (summit endocárdico) una zona con electrogramas precoces (-10 ms) y topoestimulación concordante en 11 de 12 derivaciones del ECG. Se realizó aplicación de radiofrecuencia a este nivel con suero hiposalino (40W, 40ºC) logrando disminución de la EV sólo durante las aplicaciones.
• También se realizó un abordaje transvenoso retrógrado avanzando el catéter de mapeo/ablación – con ayuda de una vaina Agilis (St. Jude Medical) – hasta la vena interventricular anterior. A nivel del summit se logró mejor precocidad (-30 ms) y concordancia casi absoluta de la topoestimulación, sin embargo, la ablación no fue eficaz.

Segundo procedimiento: Cartografía endocárdica de ultra-alta densidad del ventrículo izquierdo con catéter multielectrodo (sistema Carto-3) con coronariografía simultanea para la identificación del ramo arterial anatómicamente más cercano al par de electrodos con mayor precocidad.

• Ventrículo izquierdo: Bajo sedoanalgesia se realiza punción de la arteria femoral derecha para avanzar de forma retroaórtica un catéter de mapeo Pentaray (Biosense Webster) y realizar reconstrucción electroanatómica de ultra-alta densidad de la cavidad (Figura 2). A nivel de la unión mitroaórtica se localiza la región de mayor precocidad (-10 ms) (Figura 3a) y concordancia casi absoluta (Figura 3b) durante la topoestimulación. A través de un acceso arterial radial derecho, se realiza coronariografía que identifica un ramo bisectriz – de moderado desarrollo y calibre – cuyo recorrido se superpone con la localización radiológica del catéter Pentaray cuando en este se registra la mayor precocidad (Figura 4a). Se avanza una guía de angioplastia de 0.014’’ hacia el extremo distal del ramo bisectriz para posteriormente avanzar un catéter coaxial y realizar oclusión del vaso (Figura 4b). Con administración de suero salino frío (2-3 ml) a través de la luz del balón coaxial se logra inmediata remisión de la extrasistolia y recuperación a los pocos segundos (Figura 5). Se administran 2ml de etanol absoluto a través del balón coaxial con aparición de EV similares al clínico que remiten totalmente tras 10 minutos (figura 6). En ese momento se desinfla el balón coaxial y se repite la coronariografía, objetivándose oclusión total del ramo bisectriz (Figura 4c) con flujo TIMI III en el resto de los vasos epicárdicos. Transcurridos 30 minutos no se registraban EVs.

Figura 2: Mapa de activación endocárdico de alta densidad con sistema CARTO. La chincheta roja identifica el punto con mayor precocidad.

Figura 3: Máxima precocidad y topoestimulación endocárdica. A la izquierda se evidencia el punto de máxima precocidad a nivel endocárdico detectado con el catéter Pentaray. A la derecha se evidencia la comparación entre la morfología de las EVs clínicas y la morfología del QRS al estimular en el punto de máxima precocidad; la concordancia es casi perfecta.

Figura 4: Procedimiento de ablación con etanol transcoronario. A) Se avanza una guía coronaria de 0.014’’ (flecha) hacia el ramo bisectriz. B) Se avanza balón coaxial (flecha que señala la marca radioopaca del balón) y se infla hasta ocluir el ramo bisectriz para retirar posteriormente la guía coronaria de 0.014’’ y conectar la luz del balón a una jeringuilla (con suero frío primero y con etanol después). C) Tras 10 minutos se desinfla el balón y se evidencia oclusión del ramo bisectriz.

Figura 5: Infusión de suero frío. Tras la infusión de suero salino frío se evidencia cese de las EVs.

Figura 6: Infusión de etanol absoluto. En el registro de la izquierda se evidencia la presencia de EVs de morfología algo distinta a la clínica tras 5 minutos de la administración de 2ml de etanol. Con respecto al ECG basal se evidencian cambios de la repolarización (descenso del ST en II, III y aVF y elevación en aVR y V1). En el registro de la derecha, tras 10 minutos de la administración de etanol, no se detectan EVs aunque persisten los cambios de la repolarización.

Seguimiento

Tras 2 meses, el paciente presentó mejoría de la clase funcional. En la cardioresonancia magnética de revisión se evidenció recuperación completa de la FEVI, sólo identificándose un foco de realce tardío de gadolio a nivel del summit que se puso en relación con los procedimientos de ablación previos. En el Holter ECG de 24 horas se detectó una disminución muy significativa en la densidad de las EV (< 1% de los latidos). Se suspendió la medicación de disfunción ventricular y, transcurridos otros 2 meses, el paciente persistía en clase funcional New York Heart Association I y con un ecocardiograma transtorácico con un ventrículo de dimensiones y función normales.

Discusión

Interrelación entre la extrasistolia ventricular y la disfunción ventricular

Estudios previos han demostrado que la extrasistolia ventricular frecuente puede conducir al desarrollo de disfunción ventricular¹. La asociación de EV y disfunción ventricular puede obedecer a 2 escenarios:

• Cardiomiopatía inducida por extrasistolia ventricular idiopática (PVC- CM, de sus siglas en inglés: premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy)² donde la cardiomiopatía, en la mayoría de los casos, es reversible tras la supresión de la EV.
• Cardiomiopatía estructural previa que se ve agravada durante su evolución por la aparición de EV y en la cual la disminución de la carga arrítmica puede conducir a una recuperación parcial de la función ventricular. En otros casos los EV no empeoran la disfunción ventricular siendo sólo marcadores de un “corazón enfermo” ^3,4.

El caso presentado muestra una PVC-CM, diagnóstico que inicialmente siempre es de presunción y sólo de certeza cuando se excluyen otras etiologías y se evidencia recuperación de la función ventricular, así como un remodelado reverso con la eliminación de la extrasistolia. Se acepta el diagnóstico de PVC-CM cuando se normaliza o mejora la FEVI en más de un 10-15% tras 3 meses de la eliminación de la extrasistolia ^5–7.

Aunque se considera que la PVC-CM es siempre reversible, en un estudio de cohortes retrospectivo el 15% de los pacientes no presentaron una mejoría significativa de la FEVI⁸. Esta observación sugiere que, o bien existe una miocardiopatía no filiada subyacente – que probablemente los avances en la genética permitirán cribar en el futuro-, o bien que la PVC-CM ha alcanzado un punto de no reversibilidad⁹. En modelos animales sometidos a estimulación
ventricular, se ha observado que después del deterioro de la FEVI aparece fibrosis intersticial difusa que no es evidente en secuencias de realce tardío, pero sí en los mapas de T1 de la cardiorresonancia. Esta fibrosis difusa sugiere cambios estructurales que podrían explicar la ausencia de recuperación de la FEVI tras la eliminación de la extrasistolia¹⁰.

Predictores para el desarrollo de PVC-CM

No todos los pacientes con EV idiopáticas desarrollan PVC-CM. Se han identificado varios factores que se asocian a su aparición, entre los que destacan:

1. Densidad de la extrasistolia: Aunque no hay un umbral constante en el % de EVs asociado a PVC-CM, el consenso es que, por encima del 10% de EVs, es conveniente evaluar periódicamente la aparición de cardiomiopatía^9,11–13.
2. Duración de las EVs: periodos más largos con EVs implican más riesgo de disfunción ventricular; esto explicaría por qué algunos pacientes con múltiples EVs asintomáticos solo se diagnostican cuando han desarrollado PVC-CM¹⁴.
3. Anchura del QRS y la localización de las EVs: se sospecha que el origen no endocárdico así como la localización fuera del tracto de salida de los ventrículos y la mayor anchura del QRS (>150 ms) contribuyen a una mayor asincronía en la contracción ventricular y con ello a mayor riesgo de PVC- CM^15–17.
4. El sexo – los varones tienen más riesgo de desarrollar PCV-CM sin estar aclarado el porqué⁸.

Tratamiento convencional de la PVC-CM

Pacientes asintomáticos y sin disfunción ventricular

No existe evidencia que justifique el tratamiento de estos pacientes, sin embargo es recomendable realizar un seguimiento de los mismos, pues hasta un tercio de los pacientes con >10% de EVs evolucionan hacia PVC-CM ¹⁶. Los autores consideran que deberían tratarse aquellos pacientes que presentan alteración en los mapas de T1 o en el análisis de strain, por el riesgo de evolución a PVC-CM, que ocasionalmente no es reversible¹⁸.

Pacientes sintomáticos y/o con disfunción ventricular

Además del tratamiento para insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida, el consenso de expertos, a falta de ensayos clínicos, es suprimir la EV, bien con fármacos antiarrítmicos (FAA) o mediante ablación con catéter. La estrategia invasiva se prefiere a los FAA por su mayor eficacia y baja tasa de complicaciones (frente a los efectos adversos de los fármacos), pudiéndose optar por el tratamiento médico como primera opción cuando se sospeche una localización de difícil abordaje 19,20. Sin embargo, el empleo de FAA requiere una exhaustiva evaluación ya que desde el estudio CAST se sabe que, en presencia de cardiopatía estructural, los fármacos del grupo IC aumentan el riesgo arrítmico y, en algunos pacientes con PVC-CM, siempre existe la duda sobre la presencia de un sustrato/cardiomiopatía subyacente²¹. Por estos motivos, la amiodarona sería el FAA de elección en este contexto, reservando los del grupo IC para paciente que desarrollan disfunción ventricular no atribuible a otra etiología^22,23.

El objetivo de los diferentes tratamientos es una reducción >80% en el número de EVs, ya que esta cifra se asocia a un remodelado ventricular reverso y a una mejoría de la FEVI²⁴.

El papel del desfibrilador automático implantable (DAI) en esta población es secundario, máxime cuando el riesgo de muerte súbita no está bien definido. Debe seguirse la recomendación establecida para las miocardiopatías dilatadas idiopáticas, de forma que no se debe implantar un DAI en las PVC-CM sin escara que normalizan la FEVI tras la supresión de la extrasistolia⁹.

Eficacia de la ablación convencional

Aunque el éxito de la ablación se consigue en más del 80% de los pacientes, existen localizaciones que se asocian a una menor eficacia como la epicárdica o el summit del ventrículo izquierdo^8,25. Menor eficacia se observa también a nivel de los músculos papilares o en focos próximos a estructuras críticas. Otros factores que se asocian a un fracaso de la ablación incluyen los EV polimórficos y la presencia de realce tardío (>9g de escara) – que en las cardiomiopatías no isquémicas implica la presencia de sustratos profundos^8,22. El origen no endocárdico, al generar más disincronía, produce más PVC-CM y por tanto son los casos más frecuentemente derivados para ablación, con los retos asociados a estas localizaciones. Un foco no endocárdico puede sospecharse a partir de un estudio endocárdico ante: i) la presencia de áreas de activación amplias (>2 cm2) y ii) mala topoestimulación en el área de activación más precoz²⁶. Sin embargo, frecuentemente se sospecha un foco no endocárdico tras una ablación inefectiva desde el endocardio.

Si fracasa el abordaje endocárdico, una opción es el abordaje epicárdico transvenoso utilizando el sistema venoso epicárdico. Pero, cuando esto también fracasa y se sospecha un sustrato probablemente mesocárdico, ¿qué hacer?²⁷. El acceso epicárdico percutáneo o quirúrgico del summit del ventrículo izquierdo es complejo ya que la ablación se ve dificultada por la cercanía de las arterias coronarias y la presencia de grasa epicárdica²⁸. La ablación con etanol transcoronario (AET) es una técnica de rescate cuando la ablación con radiofrecuencia – mediante acceso endo- y epicárdico en su modalidad transvenosa o transtorácica – ha fracasado²⁹.

Ablación con etanol transcoronario

La AET – técnica ideada por Inoue et al. en un modelo canino y testada en humanos por Brugada et al. – consiste en la administración intracoronaria de etanol para inducir daño celular y eliminar el sustrato arrítmico^30,31. La elección entre una ablación anterógrada por arterias coronarias o retrógrada por el sistema venoso deberá supeditarse a la facilidad de alcanzar el foco arrítmico, si bien con esta segunda modalidad existe menos experiencia³².

El éxito de la AET está íntimamente relacionado con la capacidad de relacionar el tejido arritmogénico con una rama arterial que lo irrigue específicamente. En el caso presentado, se realiza por la proximidad entre un ramo arterial bisectriz y el electrodo del catéter Pentaray que detecta máxima precocidad endocárdica. Otra forma de detectar el ramo arterial diana consistiría en la fusión de imágenes de angioTC con imágenes de cardioresonancia magnética³³.

Una vez identificada la arteria que supuestamente irriga el tejido arrítmico, esta debe poderse canular selectivamente para avanzar un balón coaxial que se inflará para administrar a su través contraste yodado. Esto permitirá descartar la presencia de reflujo hacia vasos proximales, así como la existencia de circulación colateral abundante, evitando así un daño miocárdico descontrolado. Previa a la administración de etanol debe comprobarse que se trata de la rama arterial que irriga el sustrato arrítmico; la comprobación consiste en el cese transitorio de la EV tras la infusión de suero frío (unos 2-3 ml) por el balón coaxial³⁴. Si remite la extrasistolia ventricular, se administrarán 1-2 ml de etanol absoluto por el balón coaxial, que se mantendrá inflado durante unos 10 minutos para posteriormente comprobar si existe permeabilidad del vaso. Podrá repetirse el procedimiento si no se logra la oclusión del ramo arterial administrando hasta un máximo de 5 ml de etanol. Se monitorizará al paciente durante 48-72h hasta documentar el valor pico de troponina.

La selección de pacientes adecuados para la AET es clave pues no está exenta de riesgos (bloqueo auriculoventricular, rotura cardiaca, infarto masivo, disección coronaria, etc.). La creación de un nuevo sustrato arrítmico secundario a la infusión de alcohol parece poco probable ya que la experiencia con la ablación alcohólica septal en la miocardiopatía hipertrófica apunta a que el riesgo de muerte súbita tras el procedimiento es bajo, aunque no existen seguimientos prolongados para ser categóricos al respecto ³⁵.

Conclusiones

• La PVC-CM es una entidad nosológica diferenciada que la mayoría de las veces es reversible con la supresión de los EV.
• Para diagnosticar una PVC-CM hay que descartar una miocardiopatía subyacente.
• Los pacientes con EV de alta densidad asintomáticos que presentan alteración del strain o de los mapas de T1 deberían someterse a ablación.
• La ablación con catéter se prefiere a los FAA para la supresión de los EV.
• La ablación con etanol transcoronario es una técnica de rescate siendo el Heart-Team (hemodinamistas, electrofisiólogos, clínicos, expertos en imagen) clave para establecer su indicación y planificación.

Referencias

1. Huizar JF, Ellenbogen KA, Tan AY, Kaszala K. Arrhythmia-induced cardiomyopathy: JACC State- of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;73(18):2328-2344.
2. Latchamsetty R, Bogun F. Premature ventricular complex-induced cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(5):537-550.
3. Reyentovich A, Barghash MH, Hochman JS. Management of refractory cardiogenic shock. Nat Rev Cardiol. 2016;13(8):481-492.
4. You CX, Liu CF. Premature ventricular contractions and cardiomyopathy. Cardiol Rev. 2019;27(6):322-326.
5. Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al. Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;134(23):e579-e646.
6. Yokokawa M, Good E, Crawford T, et al. Recovery from left ventricular dysfunction after ablation of frequent premature ventricular complexes. Hear Rhythm. 2013;10(2):172-175.
7. Ban JE, Park HC, Park JS, et al. Electrocardiographic and electrophysiological characteristics of premature ventricular complexes associated with left ventricular dysfunction in patients without structural heart disease. Europace. 2013;15(5):735-741.
8. Latchamsetty R, Yokokawa M, Morady F, et al. Multicenter outcomes for catheter ablation of idiopathic premature ventricular complexes. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1(3):116-123.
9. Latchamsetty R, Bogun F. Premature Ventricular Complex–Induced Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(5):537-550.
10.  Walters TE, Rahmutula D, Szilagyi J, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts the cardiomyopathy associated with premature ventricular contractions. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23):2870-2882.
11. Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, et al. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function. Hear Rhythm. 2010;7(7):865-869.
12.  Shanmugam N, Chua TP, Ward D. ‘Frequent’ ventricular bigeminy – A reversible cause of dilated cardiomyopathy. How frequent is ‘frequent’? Eur J Heart Fail. 2006;8(8):869-873.
13. Hasdemir C, Ulucan C, Yavuzgil O, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy in patients with idiopathic ventricular arrhythmias: The incidence, clinical and electrophysiologic characteristics, and the predictors. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22(6):663-668.
14. Yokokawa M, Kim HM, Good E, et al. Relation of symptoms and symptom duration to premature ventricular complex-induced cardiomyopathy. Hear Rhythm. 2012;9(1):92-95.
15. Yokokawa M, Kim HM, Good E, et al. Impact of QRS duration of frequent premature ventricular complexes on the development of cardiomyopathy. Hear Rhythm. 2012;9(9):1460-1464.
16. Carballeira Pol L, Deyell MW, Frankel DS, et al. Ventricular premature depolarization QRS duration as a new marker of risk for the development of ventricular premature depolarization- induced cardiomyopathy. Hear Rhythm. 2014;11(2):299-306.
17. Del Carpio Munoz F, Syed FF, Noheria A, et al. Characteristics of premature ventricular complexes as correlates of reduced left ventricular systolic function: Study of the burden, duration, coupling interval, morphology and site of origin of PVCs. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22(7):791-798.
18.  Walters TE, Rahmutula D, Szilagyi J, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts the cardiomyopathy associated with premature ventricular contractions. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23):2870-2882.
19.  Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation. 2018; 138(13):210-271.
20. Zhong L, Lee YH, Huang XM, et al. Relative efficacy of catheter ablation vs antiarrhythmic drugs in treating premature ventricular contractions: A single-center retrospective study. Hear Rhythm. 2014;11(2):187-193.
21. Arensberg D, Richardson DW, Obias-Manno D, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. N Engl J Med. 2010;324(12):781-788.
22. Penela D, Martínez M, Fernández-Armenta J, et al. Influence of myocardial scar on the response to frequent premature ventricular complex ablation. Heart. 2019;105(5):378-383.
23. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med. 1995;333(2):77-82.
24. Mountantonakis SE, Frankel DS, Gerstenfeld EP, et al. Reversal of outflow tract ventricular premature depolarizationinduced cardiomyopathy with ablation: Effect of residual arrhythmia burden and preexisting cardiomyopathy on outcome. Hear Rhythm. 2011;8(10):1608-1614.
25. Santangeli P, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Percutaneous epicardial ablation of ventricular arrhythmias arising from the left ventricular summit. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2015;8(2):337-343.
26. Tzou WS, Nguyen DT, Aleong RG, et al. Endocardial electrogram characteristics of epicardial ventricular arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(6):649-654.
27. Baman TS, Ilg KJ, Gupta SK, et al. Mapping and ablation of epicardial idiopathic ventricular arrhythmias from within the coronary venous system. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2010;3(3):274-279.
28. Aryana A, Tung R, d’Avila A. Percutaneous epicardial approach to catheter ablation of cardiac arrhythmias. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6(1):1-20.
29. Gianni C, Mohanty S, Trivedi C, et al. Alternative approaches for ablation of resistant ventricular tachycardia. Card Electrophysiol Clin. 2017; 9(1):92-98.
30. Inoue H, Waller BF, Zipes DP. Intracoronary ethyl alcohol or phenol injection ablates aconitine-induced ventricular tachycardia in dogs. J Am Coll Cardiol. 1987;10(6):1342-1349.
31. Brugada P, de Swart H, Smeets JLRM, Bär FWHM, Wellens HJJ. Termination of tachycardias by interrupting blood flow to the arrhythmogenic area. Am J Cardiol. 1988;62(7):387-392.
32. Baher A, Shah DJ, Valderrabano M. Coronary venous ethanol infusion for the treatment of refractory ventricular tachycardia. Hear Rhythm. 2012;9(10):1637-1639.
33. Roca-Luque I, Rivas-Gándara N, Francisco-Pascual J, et al. Preprocedural imaging to guide transcoronary ethanol ablation for refractory septal ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(3):448-456.
34. Brugada P, de Swart H, Smeets JL, et al. Termination of tachychardias by interrupting blood flow to the arrhythmogenic area. Am J Cardiol. 1988; 62(7):387-392.
35. Nishimura RA, Seggewiss H, Schaff H V. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Surgical myectomy and septal ablation. Circ Res. 2017;121(7):771-783.