Cartografía endoepicárdica para localizar el sitio de origen y punto de ablación en extrasistolia ventricular procedente del left ventricular summit

Autores: Pablo J. Sánchez-Millán¹, Guillermo Gutiérrez-Ballesteros¹, Rosa Macías-Ruiz¹, Manuel Molina-Lerma¹, Juan Jiménez-Jáimez¹, Luis Tercedor¹, Miguel Álvarez¹.

¹Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada (España)

Dirección y autor para correspondencia: Dr. Pablo J. Sánchez-Millán. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Avda. de las Fuerzas Armadas 2. 18014. Granada (España)

INTRODUCCIÓN

La extrasistolia ventricular (EV) es una actividad eléctrica que se origina en los ventrículos produciendo su despolarización precoz. Puede asociarse a corazones sin cardiopatía estructural llegando, en ocasiones, a generar disfunción sistólica que, con el tratamiento apropiado, puede ser reversible (taquicardiomiopatía). En pacientes con cardiopatía estructural y fallo ventricular, puede producirse un agravamiento de la disfunción sistólica. También, en estos casos, la situación puede revertirse con un tratamiento óptimo.

El origen de la EV se localiza generalmente en los tractos de salida del ventrículo derecho (TSVD) como del izquierdo (TSVI). Otras zonas del miocardio pueden producir actividad eléctrica. Hasta en un 14%, estas arritmias surgen del «left ventricular summit» (LV summit), siendo un sustrato cada vez más frecuentemente reconocido y referido para ablación.

El LV summit se define como la capa epicárdica del ostium basal y anterior del VI, delimitado por la arteria descendente anterior (ADA) como límite septal y la arteria circunfleja (ACx) como límite lateral¹. Esta proximidad anatómica a la vasculatura coronaria facilita un método para acceder a esta región a través del sistema venoso coronario, pero con la limitación anatómica para su cartografía y ablación, dada la presencia de grasa perivascular y la posibilidad de daño arterial coronario. Las arritmias ventriculares de esta zona suelen aparecer como EV aislada, más comúnmente en sustratos idiopáticos sin cardiopatía estructural, siendo poco frecuente la aparición de taquicardia ventricular sostenida como arritmia de presentación. Al contrario de las arritmias que surgen del TSVD, en donde prima el mecanismo por sobrecarga de calcio intracelular (postpotenciales mediados por AMP cíclico), el mecanismo que origina las arritmias del LV summit y LV ostium es desconocido.

Describimos el caso de un paciente portador de DAI-TRC, con un bajo porcentaje de estimulación biventricular debido a una muy alta densidad de EV procedente del LV summit, en donde el abordaje endoepicárdico facilitó su ablación.

CASO CLÍNICO

Varón de 70 años, hipertenso, diagnosticado de miocardiopatía dilatada no isquémica, portador de DAI-TRC en prevención primaria por disfunción sistólica severa y BCRIHH, siendo respondedor clínico. Durante el seguimiento, y bajo tratamiento farmacológico óptimo, se produjo un empeoramiento de su clase funcional coincidiendo con un bajo porcentaje de estimulación biventricular debido a una alta densidad de EV (38% en Holter ECG de 24 horas). A pesar de iniciar amiodarona, continuó con bajo porcentaje de estimulación, ligera disminución de la densidad de EV al 27%, y mala tolerancia a la toma del fármaco antiarrítmico, por lo que se remitió para ablación.

PROCEDIMIENTO POR CARTOGRAFÍA ENDOEPICÁRDICA

El paciente llegó al Laboratorio de Electrofisiología en ritmo de estimulación biventricular con EV muy frecuente monomórfica (BRI-like, transición R/S en V3, eje inferior, negativo aVL y aVR, negativo en DI con notch en “w”) sugerente de origen en LV summit (Figura 1). Previo a realizar el abordaje, se desactivó la estimulación ventricular izquierda sin cesar la frecuencia de aparición de EV descartándose proarritmia por el electrodo ventricular izquierdo. Las punciones venosas femorales fueron ecoguiadas. Con catéter de ecografía intracardiaca se realizó la reconstrucción tridimensional del VI, cúspides aórticas y ostium de las arterias coronarias, integrándose en el navegador con el módulo CARTO-SOUND (Biosense Webster, Inc., a Johnson & Johnson).

Figura 1. Morfología de la EV al inicio del estudio electrofisiológico

Dada la sospecha ECG de origen en el LV summit, se usó un catéter decapolar deflectable de 4F (Inquiry, Abbot, Inc.) llegando hasta la gran vena cardiaca (GVC) y su unión con la vena interventricular (VIA) (Figura 2A).

Los electrogramas a ese nivel objetivaron una zona muy precoz de 32 ms preQRS y topoestimulación 12/12. Se avanzó una guía Vision (Bitronik, Inc) de 0.014 para mapeo de las venas perforantes septales y la vena comunicante (Figura 2B), encontrándose peor precocidad que respecto a la unión de la GVC con la VIA. A continuación, usando un catéter multipolar Pentaray (Biosense Webster, Inc., Johnson & Johnson), se realizó mapa de activación de la zona endocárdica del VI, anatómicamente enfrentada a la posición fluoroscópica de mejor precocidad de la guía Vision. La precocidad desde este punto endocárdico fue de 0 ms preQRS. Con la ayuda del módulo UniVu (Biosense Webster, Inc., Johnson & Johnson), se integró en el navegador la imagen fluoroscópica de la posición de la guía y así poder posicionar el catéter de ablación enfrentado a ella.

Figura 2A. Electrogramas y precocidad preQRS del catéter decapolar de 4F en la GVC/ostium de la VIA visualizado en una proyección fluoroscópica oblicua anterior izquierda

Figura 2B. Electrograma y precocidad preQRS de 26 ms de la guía de 0,014 (Wire) en un ramo comunicante venoso en proyección oblicua anterior izquierda

Se aplicó radiofrecuencia (RF) en esa zona (40-50W, con caída de impedancia objetivo 8-10 ohms, 180-240 segundos) consiguiéndose la supresión de la EV tras varias aplicaciones (Video 01).

Vídeo 01. Ablación endocárdica por acceso retroaórtico de la zona anatómica enfrentada a la guía de 0,014 en un ramo comunicante venoso. Obsérvese la generación de la lesión, durante la aplicación, visualizada en vivo con la ecografía intracardiaca.

Sin embargo, la misma EV recurrió precozmente sin poder conseguirse su supresión completa tras varias aplicaciones en zonas adyacentes. Se exploró el TSVD septal sin encontrarse mejor precocidad respecto al endocardio de VI. Se aplicó RF en esta zona del TSVD, enfrentando anatómicamente el catéter de ablación a las zonas de aplicación del VI, sin conseguirse la supresión de la EV. Finalmente, se avanzó el catéter de ablación por el seno coronario y se llegó a la zona de la GVC con la unión con la VIA, encontrándose un prepotencial de campo cercano de 34 ms preQRS y QS en monopolar (Figura 3A). Se realizó coronariografía observándose una distancia superior a 10 mm de las arterias coronarias (Figura 3B).

Figura 3A. Electrogama y precocidad preQRS en el catéter de ablación situado en la GVC. Figura 3B. Angiografía coronaria preablación que demuestra distancia de seguridad mayor de 5 mm desde la punta del catéter de ablación a las arterias coronarias.

Se aplicó RF (15-25W, con caída de impedancia 8-10 ohms, 90 segundos) consiguiéndose la supresión de la EV al subir a 25W. (VIDEO 02) Tras un tiempo de espera, y bajo perfusión endovenosa de isoprenalina, se mantuvo la supresión del foco de EV. Sin complicaciones postablación, el ECG a las 24 horas no presentaba EV. En el seguimiento, en su hospital de referencia, a los 3 meses, el paciente se encuentra en mejor clase funcional de la NYHA, con mejoría del porcentaje de estimulación biventricular y disminución de la densidad de EV a un 10% en el Holter de 24 horas.

Vídeo 02. Ablación epicárdica desde el sistema venoso coronario (GVC-VIA) con supresión del foco de EV al subirse la potencia a 25 Watios.

DISCUSIÓN

La ablación de arritmias ventriculares procedentes del LV summit es un sustrato difícil y todo un reto para los Laboratorios de Electrofisiología. Por un lado, su acceso a las regiones más distales de la GVC y la VIA es, muchas veces, un proceso dificultoso y se necesitan catéteres de menor tamaño para su correcta canulación. Sin embargo, el poder llegar a la zona de interés dentro del sistema venoso coronario no conlleva que la ablación sea segura, debido a la íntima relación con las arterias coronarias. Es por ello que en este tipo de casos se tiene que estar preparado para poder explorar múltiples estrategias, ya que la anatomía en esta región es muy variable y el abordaje puede variar en cada paciente.

La ablación secuencial unipolar desde el endocardio de los tractos de salida, las cúspides aórticas y pulmonares y el sistema venoso coronario, es una estrategia que ha demostrado tener éxito como primer abordaje en este tipo de arritmias ventriculares². La profundidad de las lesiones con la ablación secuencial unipolar es suficiente en la mayoría de las veces y puede ser realizada de forma segura³. Sin embargo, se debe extremar precaución para no dañar las arterias coronarias adyacentes, sobre todo en los casos de EV con origen en el seno coronario/GVC/VIA, TSVD anterior, cúspides aórticas coronarianas y cúspide pulmonar izquierda. En nuestro caso, la coronariografía previa a la ablación en el sistema venoso coronario permitió evitar una potencial catastrófica complicación coronaria.

Nuestro caso pone de relieve la necesidad de realizar una cartografía detallada a diferentes niveles anatómicos para así poder determinar el mejor punto de ablación. La canulación y cartografía del seno coronario en sus porciones más distales, puede ser un proceso tortuoso dada la variable anatomía venosa en cada paciente. Los catéteres de menor tamaño y deflectables, permiten una mejor navegación para poder llegar a la zona distal de la GVC y el ostium de la VIA. Por otro lado, el uso de guías de 0.014 con posibilidad de mapeo de las ramas perforantes septales permite encontrar sustratos de predominio intramural⁴ y guiar la ablación a través de regiones anatómicas adyacentes. En nuestro caso, el uso de una guía de 0,014, en una vena comunicante, permitió guiar de inicio la ablación endocárdica por cercanía anatómica. En estos casos, aplicaciones de RF con mayor potencia y duración de las aplicaciones pueden ser efectivas, al crear mayor tamaño de lesión⁵.

La ablación epicárdica desde dentro del sistema venoso coronario es útil cuando la ablación desde endocardio falla⁶. Este abordaje debe tener en cuenta la proximidad de las arterias coronarias, la grasa epicárdica y la posibilidad de no poder aplicar RF por alta impedancia. En nuestro caso, la ablación epicárdica desde dentro del sistema venoso coronario fue exitosa tras haberse comprobado previamente la suficiente distancia de seguridad con las arterias coronarias y sin tener problemas de alta impedancia.

CONCLUSIONES

La ablación de arritmias ventriculares procedentes de la región del LV summit es un procedimiento dificultoso que requiere una detallada cartografía desde diferentes zonas anatómicas adyacentes. Previo a la ablación en esta región, es imprescindible delimitar su cercanía con las arterias coronarias para evitar serias complicaciones. La cartografía detallada del sistema venoso coronario a nivel de la GVC y de la VIA, así como de los ramos perforantes septales y comunicantes, permite objetivar sustratos intramurales y guiar anatomicamente la ablación del foco de EV.

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