Taquicardiomiopatía inducida por Extrasistolia Ventricular (EV). Concepto. Epidemiología. ECG y localización del EV. Imagen. Ablación: técnica y resultados.

Autores: Juan José González Ferrer¹, Nicasio Pérez-Castellano^1,2

1. Unidad de Arritmias, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España.
2. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Madrid, España.

Concepto

La taquicardiomiopatía inducida por extrasistolia ventricular es una condición caracterizada por la dilatación y disfunción sistólica ventricular izquierda en ausencia de patología cardiaca preexistente (formas puras) o por el deterioro de la función cardiaca en cardiopatía preexistente (formas mixtas) ambas asociadas a extrasistolia ventricular (EV) o taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) frecuente. La definición exige la resolución total o parcial cuando se elimina o se reduce significativamente la carga extrasistólica.

La fisiopatología de la taquicardiomiopatía no es del todo comprendida aún. De estudios animales sabemos que los miocitos se adaptan de forma temprana al incremento de trabajo cardiaco principalmente incrementando su longitud y su rendimiento contráctil. La depleción progresiva de las reservas de ATP y el incremento del calcio libre citosólico son responsables de que el miocito presente un estado de lesión reversible, con disminución de la capacidad contráctil e incremento de la proarritmia por postpotenciales tardíos, que progresa con cambios citoesqueléticos que modifican a su vez la matriz extracelular y finalmente puede acabar con la muerte celular. El deterioro de la contractilidad cardiaca intrínseca activa el sistema neurohormonal, de idéntico modo al que hacen las distintas causas de insuficiencia cardiaca, que a su vez acelera la progresión del daño miocárdico y el mantenimiento del estado arrítmico. ^1,2,3,4,5,6

Epidemiología

El conocimiento de la incidencia de taquicardiomiopatía inducida por extrasistolia ventricular puede estar infravalorado, debido a que los datos proceden de estudios con pacientes remitidos para estudio electrofisiológico por EV o TVNS. Los diversos estudios publicados ofrecen una horquilla de incidencia amplia, entre el 9% al 34%. ^1,2,3

La probabilidad de desarrollar taquicardiomiopatía parece estar relacionada tanto con la densidad de la EV como con ciertos parámetros clínico-electrocardiográficos. A este respecto, la carga arrítmica a partir de la cual el riesgo de desarrollar taquicardiomiopatía se incrementa se ha establecido a partir de un 10% del total de latidos o mas de 10000 EV al día. En cuanto a los parámetros clínico-electrocardiográficos los estudios hacen referencia al sexo masculino, a un índice de masa corporal mayor, un curso asintomático, a una mayor dispersión del intervalo de acoplamiento o intervalos de acoplamiento corto (<300ms), a EV interpoladas o a EV con conducción ventrículo atrial. Los parámetros mejor estudiados que se relacionan con el riesgo de taquicardiomiopatía son el ancho de la EV (QRS>153 ms) y la localización fuera del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). ^7,8,9,10

ECG y localización de la extrasistolia ventricular

El electrocardiograma tiene una buena precisión para identificar el origen de la EV, especialmente en las formas puras de taquicardiomiopatía inducida por ectopia ventricular. Es fundamental a la hora de definir una estrategia terapéutica, principalmente a la hora de plantear el procedimiento ablativo. Además, orienta en el proceso de diagnóstico diferencial entre taquicardiomiopatía pura versus cardiopatía estructural con EV (p. e. una localización de TSVD frente a una localización en el Summit del ventrículo izquierdo).

El algoritmo de localización empleado de forma general por nuestro grupo (figura 1) muestra los pasos esenciales para la topografía: en primer lugar, identificar la polaridad predominante en V1, en segundo el eje eléctrico y por último el patrón de transición (R/S en V6 y el punto/sentido de la transición).

Figura 1: Algoritmo de localización empleado de forma general por nuestro grupo

Otro aspecto importante es establecer si la EV puede tener un origen epicárdico lo que requeriría un abordaje por punción pericárdica o quirúrgico. Debido a que la propagación eléctrica desde el epicardio es más lenta inicialmente que en los orígenes endocárdicos (tiempo hasta alcanzar tejido específico de conducción) el QRS es más ancho y la inscripción inicial es más lenta en los primeros. Existen publicados varios criterios con distinta especificidad y sensibilidad: pseudo-delta>34 ms, ancho QRS>200ms, deflexión intrinsecoide >85 ms, duración complejo RS>121 ms, índice de deflexión máxima>0.54, morfología QS en DI o aVF, etc.

El origen mas frecuente de la EV asociada a taquicardiomiopatía es el tracto de salida ventricular donde se diferencia un tracto de salida derecho y otro izquierdo que comprendería la raíz aortica y el tejido miocárdico subyacente incluyendo la unión mitroaórtica. Así pues, es particularmente interesante describir las diferencias electrocardiográficas que pueden indicarnos un lado u otro (Tabla 1). De forma general la EV del tracto izquierdo al tener un origen posterior tienen R más altas y anchas en V1 y V2 que en el lado derecho, con transiciones más precoces.

Tabla 1

Para otras localizaciones se puede determinar utilizando el algoritmo general si bien hay ciertas “marcas electrocardiográficas” que aumentan la precisión electrocardiográfica. Así pues, la presencia de qR en V1, concordancia positiva y eje inferior es indicativo de la unión mitroaórtica y de qrS en V1 de la unión entre el seno de Valsalva derecho y el izquierdo. El origen epicárdico más frecuente de la EV es el Summit ventricular (parte mas anterior y basal del ventrículo izquierdo), que esta delimitado por la bifurcación de la coronaria izquierda en arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. Este triangulo esta dividido por la gran vena cardiaca en una parte apical, inaccesible al abordaje percutáneo, y otro basal. La parte basal suele mostrar un patrón de concordancia positiva con eje inferior y una morfología epicárdica. Mientras que la parte apical suele mostrar un patrón de BRI con eje inferior, transición precoz y morfología epicárdica. Otro punto de origen de EV es la cruz cardiaca, donde confluyen el surco AV y el surco interventricular posterior. La morfología de la EV de este origen es de BRI con transición media, eje superior izquierdo y aspecto “wolffiano” del QRS.

Los músculos papilares y los fascículos pueden ser origen también de EV, los papilares izquierdos muestran una morfología de BRD con transición reversa y eje superior en el papilar posterior e inferior en el papilar anterior. Los fascículos tienen esta misma morfología, pero con QRS mas estrecho, menor de 130 ms, sin muescas en el QRS y con un patrón rsR’ en V1.  La EV de los papilares derechos es excepcional y muestran una morfología de BRI con transición mas tardía, mayor anchura y notch cuanto más alejados estén del septo interventricular. Un rasgo particular de la EV de músculos pailares es el cambio morfológico sutil entre la EV.

Otras regiones a tener en cuenta son la banda moderadora y la región perihisiana. La EV de banda moderadora muestra una morfología de BRI eje superior y transición muy tardía mientras que la EV perihisiana muestra una morfología de BRI eje inferior izquierdo con una relación DIII/DII menor de 1 y transición en V2 o V3.

Finalmente, las regiones del anillo mitral o tricúspide son fácilmente reconocibles aplicando el algoritmo general de localización. Las regiones anulares izquierdas muestran un patrón de concordancia positiva con eje variable mientras que las derechas un patrón de BRI con transición en V4 o más allá, notch y eje variable. ^11,12,13,14

Imagen

Las técnicas de imagen cardiovascular tienen un papel fundamental no sólo en el diagnóstico de taquicardiomiopatía, también van a aportar precisión y seguridad en el procedimiento de ablación.

Un ecocardiograma transtorácico es un estudio obligado en pacientes con EV/TV.  En ausencia de cardiopatía estructural evidente los primeros signos de desarrollo de taquicardiomiopatía pueden ser unos volúmenes ventriculares en el límite superior de la normalidad. En los cuadros típicos de dilatación y disfunción ventricular ciertos aspectos pueden sugerir etiologías específicas y obligan a realizar estudios dirigidos específicamente. El reto diagnóstico se establece entre la presencia de una miocardiopatía dilatada con EV o la taquicardiomiopatía. En el primer caso los volúmenes ventriculares son mayores que en las formas puras, el ECG basal es más patológico y con más frecuencia presentan áreas de realce tardío en la cardioRM. ¹⁵

Figura 2. Composición de imágenes de sistema de navegación electroanatómica y ecografía intracardiaca durante la ablación de ectopia ventricular. A, Mapa electroanatómico obtenido durante la ablación de extrasístoles ventriculares con morfología de bloqueo de rama derecha y eje inferior. Se obtiene un excelente grado de concordancia (98%) entre la EV clínica (registro ECG verde) y la topoestimulación (registro ECG amarillo) en la región anular mitral anterolateral. La ablación en este punto fue efectiva. B, Cartografía de activación de EV de eje inferior. La mejor precocidad con EGM QS en unipolar se encontró en la región medioseptal subvalvular pulmonar del tracto de salida de VD: Se aplicó en este punto y desapareció la ectopia. C, Cartografía de activación de EV de morfología de bloqueo de rama derecha. El punto de máxima precocidad se observó en una región compatible con el músculo papilar anterior. D Imagen de ecografía intracardiaca que muestra la punta del catéter colocada sobre la cabeza del musculo papilar anterior, que a su vez aparece con ecogenicidad aumentada (flecha), correspondiendo a la zona de máxima precocidad del mapa electroanatómico del panel C.

Las técnicas de imagen son un complemento ideal en el procedimiento de ablación. A este respecto el TAC multidetector obtiene imágenes con una excelente resolución especial que pueden servir para planificar el procedimiento y que se pueden fusionar con los mapas anatómicos obtenidos con el sistema de navegación maximizando la precisión anatómica. Cuando la anatómica coronaria se observa con buena resolución en las imágenes del TAC se pueden sincronizar con un mapa anatómico de la raíz aortica pudiendo prescindir en algunos casos de la coronariografía que de otro modo seria necesaria cuando se aplica radiofrecuencia cerca de los ostium coronarios, la gran vena cardiaca, la vena cardiaca media o en el epicardio. La resonancia magnética por su parte entra en la rutina de diagnóstico inicial en los pacientes con sospecha de taquicardiomiopatía inducida por ectopia ventricular. Las imágenes obtenidas también pueden emplearse para incrementar la precisión anatómica de la ablación, pero son objeto de un mayor numero de artefactos y limitaciones que el TAC.

Por último, una técnica que ha mostrado incrementar el éxito del procedimiento es la ecografía intracardiaca, principalmente en la ablación de la EV de músculos papilares o banda moderadora. Además, ofrece una gran seguridad al operador al poder monitorizar a tiempo real el transcurso de la ablación y el desarrollo de complicaciones. ¹⁶

Ablación: Técnica y resultados

En pacientes con cardiopatía estructural y EV o TVNS sintomática la amiodarona o la ablación con catéter está recomendada al mismo nivel (IIa; nivel de evidencia B).  En el caso de que la ectopia ventricular frecuente esté asociada a disfunción ventricular, el tratamiento recomendado es la ablación con catéter (IIa; nivel de evidencia B). Sin embargo, parece razonable evaluar el efecto de tratamiento médico óptimo para la insuficiencia cardiaca en un corto espacio de tiempo, de 1 a 3 meses, antes de indicar el procedimiento. En pacientes que no lo deseen, que por su comorbilidad no parezca adecuado o tras fracaso del tratamiento invasivo, se pueden emplear fármacos antiarrítmicos, principalmente amiodarona asociada o no fármacos clase I. En algunos casos se obtiene una buena respuesta con ranolazina, inhibidor de las corrientes tardías de sodio que disminuye el calcio intracelular y por ello los postpotenciales tardíos, principal mecanismo de la génesis de la EV. ^{17,18,19,20,21,22,23}

De forma general se debe emplear sistemas de navegación no fluoroscópica que permitan un mapeo electroanatómico preciso. La mayoría de los sistemas actuales cumplen sobradamente con las necesidades del estudio. Además, actualmente incluyen programas que facilitan enormemente la labor como son la evaluación del grado de coincidencia de la topoestimulación con la ectopia espontánea, la adquisición de puntos por patrón morfológico, la anotación automática, la integración anatómica o la monitorización del grado de lesión.

Aunque ya no es tan necesario nuestro grupo recomienda el empleo de catéteres irrigados con monitorización de contacto.  Entre las muchas ventajas que se describen en la literatura las que observamos como principales son la mayor profundidad de lesión que se puede conseguir con los catéteres irrigados, la menor incidencia de carbonización (charring) de la punta y con el control de contacto se reduce al máximo el fracaso de la aplicación cuando la cartografía de activación y la topoestimulación indican un sitio excelente para aplicar.

La EV tiene por lo general una naturaleza focal por lo que para la ablación se va a emplear las técnicas de cartografía de activación (buscar el electrograma mas precoz con respecto al inicio del QRS extrasistólico) y la topoestimulación (encontrar el punto cuya estimulación reproduce la morfología de la EV). En la cartografía de activación, además la precocidad del electrograma local respecto al origen del QRS, generalmente mayor de 30 ms, también se asocia al éxito de la aplicación la presencia de un patrón QS en el registro unipolar (indicando que la activación eléctrica se origina en ese punto).

Cuando se sospecha un origen en ventrículo derecho el acceso recomendado es el venoso femoral pudiendo emplearse una vía superior, yugular o subclavia en los orígenes anterolaterales del anillo tricúspideo. El empleo de vainas preformadas o deflectables es recomendable principalmente en la ablación de papilares o la banda moderadora. También es recomendable el empleo de eco intracardiaco en la ablación de la EV de origen derecho, la perforación en esta cámara no es infrecuente, principalmente en el tracto de salida, y la estabilidad del catéter es especialmente compleja de conseguir en algunas regiones. Con catéteres no irrigados de 4 mm recomendamos configurar la fuente de radiofrecuencia con 50W y 55-60º con aplicaciones de 30 a 120s. Con catéteres irrigados, 35 a 40 W con aplicaciones estáticas de no mas de 45 s. En la región perihisiana o la banda moderadora puede ser necesario el empleo de catéteres de crioablación.

En cuanto a la EV con origen en estructuras izquierdas el acceso general es el aórtico retrogrado. Debido a que las complicaciones en el acceso vascular son las mas frecuentes registradas en este tipo de procedimientos recomendamos la punción guiada por eco vascular.  Para la ablación de los músculos papilares, principalmente el anterior, puede ser ventajoso acceder al ventrículo izquierdo por vía transeptal.

En el mapeo de ectopia del tracto de salida izquierdo se suele emplear catéteres bidireccionales con distintos radios de curvatura con el fin de mejorar la manipulación en la raíz aortica o en la aplicación de la unión mitroaórtica. En las aplicaciones en la raíz aórtica debemos evaluar la cercanía de los ostium de las coronarias evitando aplicaciones a menos de 10 mm. También se debe tener precaución en las aplicaciones en la comisura del seno derecho con el seno no coronario y en aplicaciones subvalulares septales por el riesgo de bloqueo AV.

La ablación de la región apical del Summit ventricular o intramurales del Summit o del septo interventricular basal continúa siendo un reto sin una solución ideal en el momento actual. Debemos sospechar en estas regiones cuando la cartografía minuciosa no muestra puntos de activación precoz, se observan grandes regiones de precocidad o cuando una buena aplicación en nuestro mejor punto no muestra el éxito esperado. El abordaje comúnmente empleado son las aplicaciones prolongadas desde las regiones adyacentes accesibles. Al ápex del Summit se accede desde el seno de Valsalva izquierdo, el tracto de salida derecho y en ocasiones desde la gran vena cardiaca, cuando no hay limitación de potencia por la ausencia de enfriamiento pasivo y la arteria circunfleja se encuentra a una distancia mayor de 5mm.  En localizaciones intramurales se realizan aplicaciones prolongados (90 a 120 s) con el mejor contacto posible y con potencias elevadas (40 a 50W, algunos autores emplean potencias mayores de 50W) vigilando estrechamente la grafica de impedancia y limitando el control de temperatura de una forma conservadora, parando la aplicación en caídas bruscas de impedancia o cuando se observe limitación de potencia por el control de temperatura. Sin embargo, en muchas ocasiones no se consigue la supresión de la EV o el éxito es transitorio.

En los últimos años se han publicado casos o series de casos con estrategias de mapeo y abordajes no convencionales como la inyección de alcohol o coils vasculares en las pequeñas arterias que irrigan el área de interés, la aplicación intramural a través de una guía, aplicaciones bipolares, simultaneas unipolares, a través de un catéter con aguja retráctil o aplicaciones irrigadas con suero salino 0.45%.  Al carecer de estudios prospectivos aleatorizados no se puede recomendar, en el momento actual, una técnica sobre otra.

La ablación sobre los músculos papilares es especialmente compleja debido a la variabilidad y complejidad anatómica, así como el movimiento independiente que realizan en el ciclo cardiaco. Suelen ser particularmente sensible a catecolaminas por lo que la sedación durante el procedimiento puede suprimirlas. En este escenario es especialmente útil el uso de eco intracardiaco. La ablación requiere estabilidad y contacto, esto generalmente es sencillo en la región basal aunque hay que tener precaución con el sobrecalentamiento. El origen profundo en el papilar requiere aplicaciones prolongadas. Las aplicaciones en las cabezas de los papilares son especialmente complejas y suelen requerir aplicaciones con soporte de vaina, altas potencias o el empleo de catéteres de crioablación. En algunas ocasiones la zona de éxito se muestra en la ecografía intracardiaca como una zona de mayor ecogenicidad que el resto del papilar.

Los resultados de la ablación son variables en función de la zona de origen y la experiencia del centro. El éxito agudo se define como la supresión y no inducibilidad de la EV, sin embargo, se suelen aceptar como éxitosos los procedimientos que consiguen una reducción de al menos el 80% de la carga extrasistólica. En la EV de TSVD el éxito agudo esta por encima del 95% y del procedimiento por encima del 90%. En otras localizaciones, cuando la EV durante el estudio es baja o cuando son politópicas el éxito del procedimiento esta entre el 70 y 85%, En cuanto la incidencia de las complicaciones también depende de la región de origen extrasistólico como de la experiencia del centro, por lo general las complicaciones reportadas se encuentran por debajo del 5% con una mortalidad asociada al procedimiento muy por debajo del 1%. ^24,25,26

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