Novedades y próximos desarrollos en la ablación de la fibrilación auricular

Cómo aprovechar la impedancia local para guiar una estrategia de ablación en un caso de recurrencia de fibrilación auricular tras crioablación

Por Pablo Bastos Amador, Rocío Cózar León, Ernesto Díaz Infante.
UNIDAD DE ARRITMIAS, HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA (SEVILLA)

Introducción

El incremento de las herramientas de las que disponemos en el laboratorio de electrofisiología, gracias al desarrollo tecnológico que vivimos hoy en día, no cesa. En el caso de la ablación de fibrilación auricular (FA), cuya piedra angular sigue siendo el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, el crecimiento va dirigido a las técnicas one-shoot por un lado, y a la optimización de la calidad de las lesiones que realizamos por otro, con el fin de conseguir transmuralidad en las mismas, que reduzcan las recurrencias en el seguimiento. En este sentido, la aparición de un catéter de radiofrecuencia con monitorización de la impedancia local y la integración de minielectrodos, como el IntellaNav MiFi OI, nos aporta información adicional, y complementa la tecnología que ya disponíamos en los últimos años.

Presentamos un caso en el que en una recurrencia precoz la localización precisa de los gaps mediante el catéter de mapeo Orion® y el sistema Lumipoint®, así como la información de  la impedancia local en las aplicaciones mediante el catéter IntellaNav MiFi OI® y el algoritmo DirectSense® fueron útiles para conseguir el objetivo del procedimiento.

Descripción del caso

Historia clínica

Paciente de 58 años entre cuyos antecedentes destacables presenta hipertensión arterial, dislipemia, obesidad (IMC 36 kg/m2) y una cardiopatía isquémica crónica. Historia de FA paroxística desde 2016, sintomática, intentándose control farmacológico con dronedarona, sin éxito, por lo que se realizó inicialmente aislamiento eléctrico de venas pulmonares con criobalón, consiguiendo bloqueo bidireccional en las cuatro venas de forma aguda, cuatro meses antes. Presenta una dilatación auricular izquierda moderada (49 mm de diámetro) con hipocinesia de segmentos apicales del ventrículo izquierdo y FEVI conservada. Tras el primer procedimiento continúa con síntomas y en Holter de camiseta se documentan crisis repetidas de FA, sobre todo nocturnas, de hasta 2 horas de duración. Pendiente de despistaje de síndrome de apnea del sueño se plantea nuevo procedimiento.

Procedimiento

Se realiza ecocardiografía transesofágica intraquirófano que descarta presencia de trombo en orejuela izquierda. El paciente entra en sala en ritmo sinusal y bajo anestesia general se realiza acceso transeptal único sin realizar punción (permanece permeable el foramen oval).  Se introduce vaina Zurpaz® y se realiza un mapa electroanatómico de la aurícula izquierda con el sistema de navegación Rhythmia® y catéter Orion® (algoritmo Lumipoint®) identificando reconexión de las venas inferior y superior derechas, con dos gaps, uno en la zona posterior e inferior de la vena pulmonar inferior derecha y otro en la zona anterior de la vena pulmonar superior derecha (figura 1). Una vez localizados se introduce el catéter de ablación IntellaNav MiFi OI® con tecnología DirectSense® con evaluación de la impedancia local. Se realizan aplicaciones puntuales en los gaps de conducción con objetivos de caída de impedancia mayores a 15 Ohmios durante al menos 20 segundos. Tras varias aplicaciones puntuales en cada uno de los gaps se consigue bloqueo bidireccional de las venas reconectadas (figura 2) y se descarta conducción dormida con adenosina tras 30 minutos de espera.

Figura 1. Gaps a nivel de la zona postero-inferior de la vena pulmonar inferior derecha (a la izquierda) y a nivel anterior de la vena pulmonar superior derecha (a la derecha) definidos con Lumipoint®.

Figura 2. Aplicaciones de radiofrecuencia con IntellaNav MiFi OI® guiadas por caída de impedancia local mediante algoritmo DirectSense®.

Una vez aisladas las venas pulmonares se decide mapear la vena cava superior y se comprueba conducción cava-aurícula derecha 1:1 menor a 200 ms, por lo que se decide aislar eléctricamente dado que es el segundo procedimiento del paciente. Se realiza mapa de activación mediante el catéter Orion® para localizar las zonas de mayor precocidad y así minimizar las lesiones de radiofrecuencia, y con 9 aplicaciones guiadas por caída de impedancia local se consiguió aislar la vena cava superior sin necesidad de realizar todo el anillo (figura 3).

Figura 3. Aislamiento de vena cava superior. Aplicación con caída de impedancia local de 13 Ohmios y desconexión a los 5,5 segundos de la misma.

Discusión

La ablación con catéter ha demostrado ser superior al tratamiento médico con antiarrítmicos en la prevención de las recurrencias clínicas de la FA¹. Ésta se ha convertido en el sustrato más frecuente en los laboratorios de electrofisiología en nuestro país en los últimos años (5.164 procedimientos en el año 2019;  un 27,8% del total y 6 puntos por encima del siguiente sustrato)².  El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares es la piedra angular en la ablación de FA³, pudiendo llevarse a cabo tanto por radiofrecuencia como mediante crioablación por técnicas one-shoot, con un nivel de eficacia y seguridad superponibles entre ambas técnicas⁴. Sin embargo las recurrencias siguen siendo frecuentes hoy en día, y hasta el 30% de los pacientes requieren 2 o más procedimiento en el seguimiento⁵. La causa más frecuente de las recurrencias son las reconexiones de dichas venas, que ocurren hasta en el 59% de los pacientes que van a un segundo procedimiento⁵ e indican una lesión insuficiente durante la primera intervención y, a día de hoy sigue siendo el primer objetivo en un redo.

En nuestra experiencia, planteamos como primer objetivo en los redos la presencia de reconexiones venosas pulmonares y, adicionalmente, realizamos mapeo de la vena cava superior, que ha demostrado ser otro de los triggers más frecuentes de la FA⁶, para valorar la presencia de potencial eléctrico, su capacidad de conducción a la aurícula y arritmogenicidad.

Hoy en día con los catéteres de alta densidad el mapeo de los gaps de conducción es más preciso y permite desconectar las venas con un menor tiempo de radiofrecuencia y un menor número de lesiones⁷. La dificultad en conseguir una lesión duradera supone uno de los mayores retos en la ablación de FA. La introducción de la fuerza de contacto y el uso de integrales fuerza-tiempo (FTI) durante la ablación ha mejorado los resultados, pero no a los niveles esperados y un número no desdeñable de pacientes siguen presentado reconexiones tardías. La estimación de la fuerza de contacto es sensible cuando la posición del catéter es perpendicular al tejido pero no es así cuando la orientación entre ambos es en paralelo. Por otro lado, la impedancia medida en el generador como subrogado de contacto con el tejido ha demostrado tener un valor limitado.

El catéter de ablación IntellaNav MiFi OI® (Boston Scientific, Marlborough, MA) incorpora 3 minielectrodos en la punta (espaciado 2,5mm) e incorpora un algoritmo (DirectSense) que permite medir la impedancia local del tejido, mediante la medida de las distorsiones del potencial local entre regiones vecinas del miocardio recogidas por los minielectrodos (inyectando corriente alterna no estimulante -5,0 microA, 14,5 kHz- entre el electrodo de la punta y el anillo proximal).

Los trabajos iniciales demostraron que la impedancia local es capaz de discriminar entre miocardio y sangre de forma adecuada, que es un valor independiente de la orientación del catéter y del grosor del tejido, y que las variaciones de impedancia local relacionan mejor el tamaño de lesión que el FTI y la impedancia del generador⁸. Además, las caídas excesivas de impedancia local se correlacionan con los steam-pops. La impedancia local es una medida directa de la carga resistiva en el catéter de ablación y es un subrogado del área de superficie de miocardio cubierto por el electrodo distal (menos predecible con la fuerza de contacto). La caída de impedancia local máxima en la ablación y la caída porcentual de la impedancia pueden dar una indicación del contacto con el tejido y la posterior lesión efectiva, que puede usarse como una alternativa a la detección de la fuerza de contacto para guiar las aplicaciones⁸.

Posteriormente se han validado las medidas de caída de impedancia local en diferentes sustratos⁹ y más específicamente en la FA, estableciéndose como nivel objetivo caídas de impedancia superiores a los 14 ohmios con una distancia interaplicación de 4mm durante al menos 20 segundos que se relacionan con lesiones transmurales, consiguiendo bloqueo de conducción sin reconexiones agudas, mientras que aplicaciones con menor caída de impedancias se correlacionan con presencia de gaps residuales¹⁰.

El catéter IntellaNav MiFi OI® integra una corriente continua entre sus minielectrodos que permite establecer la medida de impedancia local en cada uno de esos minielectrodos, estableciendo una media entre los mismos. Como ya se conoce, la impedancia de la sangre difiere de la del miocardio sano y éste a su vez de las zonas de miocardio enfermo (escara), por lo que el algoritmo DirectSense® requiere unas medidas basales tanto en sangre (catéter flotando en la cámara cardiaca) como en tejido sano (apoyando sobre zonas de voltaje normal) para establecer unos niveles de partida antes de comenzar las aplicaciones. Su monitorización en tiempo real es útil para evaluar con precisión el contacto eléctrico del catéter y la estabilidad de la punta (mediante una curva en tiempo real de las oscilaciones de impedancia). También ayuda a distinguir el contacto catéter-tejido del no contacto y puede ser un complemento de la fluoroscopia, los electrogramas locales y los mapas 3D para evaluar el contacto en zonas de bajo voltaje. Las aplicaciones se realizan monitorizando las caídas de impedancias en cada punto, con un objetivo de caída superior a los 15 Ohmios y un nivel máximo de -30 Ohmios respecto al valor basal de impedancia en el tejido, que se ha relacionado con la aparición de steam-pops.

En el caso que se presenta, en las aplicaciones con una adecuada caída de impedancia en los primeros segundos, y que alcanzaron el valor objetivo previamente mencionado, se consiguió cerrar los gaps con lesiones puntuales.

Conclusiones

La monitorización de la caída de impedancia local durante las aplicaciones de radiofrecuencia aporta una información adicional que permite caracterizar el tejido sobre el que aplicamos la energía así como la calidad de nuestras lesiones, permitiendo el reaislamiento de los gaps en un reprocedimiento de FA y aportando información sencilla y complementaria a la convencional.

Bibliografía

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.
2. Aurelio Quesada, Rocío Cózar, Ignasi Anguera on behalf of the Spanish Catheter Ablation Registry Collaborators. Spanish Catheter Ablation Registry. Spanish Catheter Ablation Registry. 19th Official Report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Electrophysiology and Arrhythmias (2019). Rev Esp Cardiol 2020; 73: 1049–60.
3. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 2018;20: e1–160.
4. Kuck KH, et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2016;374(23):2235–2245.
5. Ouyang F, Antz M, Ernst S, et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmia after complete circular isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique. Circulation. 2005;111:127-135.
6. Arruda M, Mlcochova H, Prasad SK, et al. Electrical isolation of the superior vena cava: an adjunctive strategy to pulmonary vein antrum isolation improving the outcome of AF ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18:1261–1266.
7. Garcia-Bolao I, Ballesteros G, Ramos P, et al. Identification of pulmonary vein reconnection gaps with high-density mapping in redo atrial fibrillation ablation procedures. Europace 2018; 20:f351–8.
8. Sulkin MS, Laughner JI, Hilbert S, et al. A novel measure of local impedance predicts catheter tissue contact and lesion formation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018;4:e005831.
9. Martin CA, Martin R, Gajendragadkar PR, et al. First clinical use of novel ablation catheter incorporating local impedance data. J Cardiovasc Electrophysiol. 2018;29:1197-1206.
10. Masuda, M, Kanda, T, Kurata, N, et al. Clinical utility of local impedance monitoring during pulmonary vein isolation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020; 31: 2584-2591. https://doi.org/10.1111/jce.14678