Cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo y prevención de la tromboembolia en pacientes con fibrilación auricular no valvular

AUTORES: Javier Jiménez-Candil
Servicio de Cardiología. IBSAL-Hospital Universitario de Salamanca.

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente, con una prevalencia en España del 4,4% en sujetos de más de 40 años y superior al 20% en individuos de más de 80 años¹. La FA incrementa entre 4 a 5 veces el riesgo de ictus isquémico en todos los grupos de edad. Se considera que es la causa fundamental que subyace en el 15-20% de los ictus isquémicos².

Anatomía del apéndice auricular izquierdo y fisiopatología de la formación de trombos

El apéndice auricular izquierdo (AAI) es una estructura tubular y trabeculada que se une por un cuello más o menos estrecho al componente venoso de la aurícula izquierda (AI). Aunque puede presentar un tamaño y formas variables, en el 70% de los sujetos tiene una estructura tridimensional espiral³. Desde un punto de vista anatómico, presenta tres partes: ostium, cuello y región lobar. El AAI, como otras partes de la AI sufre modificaciones asociadas a la presencia de FA. Este remodelado, en sujetos con FA de larga evolución, produce dilatación, estiramiento y reducción del volumen de los músculos pectíneos⁴.

Entre el 5-15% de los pacientes con FA no valvular no sometidos a tratamiento anticoagulante presentan trombos en la AI⁵, de los cuales el 91% se localizan en el AAI⁶. Se desconoce la razón exacta de esa distribución topográfica, aunque se especula que la FA altera la función de llenado y vaciado del AAI, que a su vez estaría íntimamente ligada a la función sistólica del ventrículo izquierdo⁴

Cierre percutáneo de AAI y prevención de la tromboembolia.

La estrecha relación entre FA y presencia de trombos en el AAI estableció la posibilidad de que la escisión o exclusión (quirúrgico o percutáneo) del AAI pudiera traducirse en una alternativa para prevenir la tromboembolia.

Tras varios estudios piloto de factibilidad y seguridad, 2 ensayos clínicos, El PROTECT AF y el PREVAIL, compararon el cierre percutáneo del AAI (Cp-AAI) con el tratamiento anticoagulante (warfarina, un fármaco anti-vitamina K)^{7, 8}. En ambos casos el dispositivo empleado fue el Watchman (Boston Scientific). Es relevante mencionar que en ambos se incluyeron pacientes con FA no valvular, riesgo tromboembólico al menos moderado (puntuación CHADS2 ≥1) y ausencia de contraindicación para el tratamiento con warfarina. La tabla 1 resume los aspectos más relevantes de ambos estudios.

En un metaanálisis⁹,  que incluyó los anteriores ensayos clínicos, además de los registros multicéntricos CAP¹⁰ y CAP2, se analizó a 2406 pacientes tras un seguimiento medio de 2,69 años (esto es, 5931 pacientes/año de seguimiento). El Cp-AAI se asoció a una reducción de los ictus hemorrágicos (0,14 vs. 0,96 eventos/100 pacientes-año; HR= 0,22; p=0,004), de la mortalidad cardiovascular (1,1 vs. 2.3 eventos/100 pacientes-año; HR=0,48; p=0,006), con similares tasas de ictus o embolia sistémica (1,75 vs. 1,87 eventos/100 pacientes-año; HR= 1,02; p=0,94). Sin embargo, hubo más ictus isquémicos en el grupo de pacientes con Cp-AAI (1,6 vs. 0,9 eventos/100 pacientes-año; HR=1,95; p=0,05), fundamentalmente por los eventos ocurridos durante el procedimiento. Excluidos éstos, la tasa de ictus durante el seguimiento fue similar. Como cabía esperar, el Cp-AAI se asoció a una menor tasa de ictus hemorrágico: 0,15 % vs. 0,96 eventos/100 pacientes-año (HR= 0,22; p=0,004), y, probablemente debido a su mayor seguridad, a una reducción de la mortalidad cardiovascular del 50% (HR: 0,48; p=0,006).

Una evaluación económica posterior (utilizando parámetros del sistema de salud alemán), en sujetos con contraindicación para warfarina, puso de manifiesto que el Cp-AAI con el dispositivo Watchman es más rentable y económico que Apixaban¹¹.

Con posterioridad, diversos registros prospectivos avalaron en la práctica clínica habitual los resultados de los ensayos clínicos fundamentales. Así el EWOLUTION study¹² incluyó 1025 pacientes (en 47 centros de Estados Unidos y Europa) sometidos a Cp-AAI. El dispositivo se implantó de forma exitosa en el 98,5% de los sujetos, y en el 99,3% de estos se logró la oclusión completa del AAI por ecocardiograma transesofágico. Quizás el aspecto más relevante de este estudio es que la tasa de complicaciones vinculadas al procedimiento (perforación, taponamiento, trombosis, tromboembolismo y sangrado) fue sólo del 2,8% a 7 días (la mayoría fueron sangrados). Esta cifra es sensiblemente inferior a la reportada en el estudio PROTECT AF (8,7%) y PREVAIL (4,2%), lo que indica que la mayor experiencia de los centros aumenta la seguridad del procedimiento, lo que se traduce en una mayor eficacia global. La tabla 2 actualiza las principales complicaciones relacionadas con el Cp-AAI y su tratamiento¹³.

Recientemente se han actualizado los datos del Registro EWOLUTION¹⁴, en el que se analizó 1020 pacientes (muchos de ellos con contraindicación para la anticoagulación oral crónica) con un seguimiento mínimo de 2 años. Pues bien, el que el Cp-AAI con el dispositivo Watchman mantiene unas tasas consistentemente bajas de ictus no relacionado con el procedimiento (1,3 por 100 pacientes-año) y sangrado (2,7 por 100 pacientes-año) a largo plazo.

Otros registros multicéntricos de vida real^{15, 16}, empleando el dispositivo Amplatzcer Cardiac Plug (ACP, St Jude Medical) y su evolución posterior, el Amulet, han reproducido tasas similares de éxito del implante (95-100%) y de complicaciones vinculadas al procedimiento (3,2-8%).

Por supuesto, no existen estudios comparando de forma directa y aleatorizada diferentes dispositivos. Un metaanálisis de 2779 pacientes sometidos a Cp-AAI con varios dispositivos (PLAATO: 18%; Watchman: 57%; ACP: 24%) comunicó una incidencia ajustada de ictus del 1,2 por 100 pacientes-año, sin diferencias entre los dispositivos¹⁷.

Aspectos técnicos

Desde 2001, año que se inició la utilización del dispositivo PLAATO (Appriva Medical) se han desarrollado varios prototipos, algunos de los cuales no han sido probados con fines clínicos. En la actualidad 4 dispositivos cuentan con el marcado CE para Cp-AAI, y sólo uno, el Watcham (Boston Scientific) dispone, además, de la aprobación de la FDA. Figura 1. La tabla 3 describe alguna de las características de los dispositivos de Cp-AAI disponibles.

Figura 1:Dispositivo Watchman (Boston Scientific) empleado para el Cp-AAI en los estudios PROTECT AF y PREVAIL..

Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica Vigentes.

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2016 por primera vez incluyeron la Cp-AAA en la estrategia de prevención de la tromboembolia en sujetos con FA y riesgo de ictus¹⁸. Consideran que la Cp-AAA podría considerarse tales individuos siempre que el tratamiento anticoagulante oral a largo plazo estuviera contraindicado. Se trata de una indicación IIb, nivel de evidencia B. Recientemente, la actualización de las guías norteamericanas de FA de 2014¹⁹, establecen unas recomendaciones similares. Así el Cp-AAI podría ser considerado en sujetos con FA y riesgo de ictus en los que la anticoagulación a largo plazo está contraindicada (indicación IIb-B).

Es destacable que ambas indicaciones están basadas fundamentalmente a los ensayos clínicos (PROTECT AF y PREVAIL⁷) en los que, paradójicamente, se incluían sujetos sin contraindicación para la anticoagulación oral crónica. Además, los fármacos anticoagulantes de acción directa (dabigatran, apixaban, rivaroxaban y edoxaban) presentan un mejor perfil de eficacia y, sobre todo, de seguridad, que los fármacos anti-vitamina K, por lo que constituyen la mejor opción de anticoagulación oral crónica. En este sentido, el estudio PRAGUE-17²⁰, que compara el Cp-AAI (dispositivo Watcham o Amulet) con los anticoagulantes de acción directa en más de 400 pacientes con FA no valvular y alto riesgo embólico (CHA₂DS₂-VASc score ≥3) aportará información  a este asunto. En el último ESC Congress se han presentado los resultados preliminares²¹, que muestran que el Cp-AAI ha sido no inferior en el objetivo primario (muerte cardiovascular, ictus, hemorragia mayor ISTH o complicación relacionada con el implante): HR=0,84; p=0,004 (no inferioridad cumplida). A la espera de que se publiquen los resultados definitivos, es evidente que este anticipo es alentador.

Cuestiones abiertas.

• Tratamiento antitrombótico tras el Cp-AAI.

Llama poderosamente la atención la poca homogeneidad que ha existido en el manejo del tratamiento antitrombótico tras el Cp-AAI. Se han descrito distintas estrategias, casi tantas como estudios publicados hay. En el PROTECT AF²² y en el PREVAIL⁷ se administraba warfarina durante los primeros 45 días, seguida de aspirina y clopidogrel durante 6 meses y después aspirina indefinidamente.

En el documento de expertos emitido en 2015 con el aval de la EHRA/EAPCI se recomienda doble antiagregación durante 1 a 6 meses tras el procedimiento, y después aspirina de forma indefinida²³. Aún así, no es esperable que sea una estrategia empleada de forma generalizada, teniendo en cuenta que muchas de las indicaciones de Cp-AAI se deben a sangrados secundarios al tratamiento anticoagulante, y que la aspirina tiene una tasa de sangrado similar a la de los anticoagulantes orales²⁴. De hecho, un cuestionario enviado por la EHRA puso de manifiesto que aunque el régimen antitrombótico más empleado tras el Cp-AAI es doble antiagregación durante 6 semanas a 6 meses, seguido de aspirina de forma indefinida, en el 41% de los centros participantes no se prescribía ninguna terapia a largo plazo²⁵.

• Trombosis del dispositivo de Cp-AAI.

Tras el Cp-AAI puede se pueden formar trombos en el dispositivo (TR). En un subanálisis de los cuatro estudios escrutados por la FDA del dispositivo Watchman, la incidencia fue del 3,74% en ecocardiogramas transesofágicos seriados²⁶. Se trata, pues, de un evento raro, pero que triplica el riesgo de tromboembolia. En el estudio EWOLUTION la incidencia de trombosis del dispositivo se incrementó discretamente con el paso del tiempo, desde el 2,3% a los 3 meses al 4,1% a los 2 años^{12, 27}, probablemente relacionado con una endotelización tardía del mismo.

Se han identificado varios predictores independientes de TR²⁶: FA permanente, dilatación auricular, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, ictus previo y enfermedad vascular periférica. Sin embargo, no hay datos sólidos que vinculen la incidencia de TR con el régimen terapéutico antitrombótico posterior al Cp-AAI.

Se han sugerido diferentes estrategias para el diagnóstico y el tratamiento de la TR. Así, se debe realizar un ETE en las primeras 6 a 12 semanas tras el Cp-AAI y otro a los 12 meses. En pacientes con factores de riesgo se recomienda un seguimiento más estrecho y más prolongado. La tabla 4 enumera las posibilidades terapéuticas en presencia de una TR²⁸.

• Procedimiento combinado.

Se entiende por “Procedimiento combinado” la realización en un mismo procedimiento de ablación percutánea de fibrilación auricular y Cp-AAI.
Desde el año 2015 se han publicado diferentes series^29-31 que han puesto de manifiesto que es factible, con tasas de éxito superiores al 95% y una eficacia a largo plazo (en términos de recurrencia de FA y de eventos tromboembólicos) similar a la comunicada en los procedimientos por separado. En la serie más larga publicada hasta la fecha³² (n=349 pacientes, con un seguimiento medio de casi 3 años) la incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento fue del 2,2% (la mayoría vinculadas al acceso femoral), y se apreció una reducción del 75% en la incidencia de ictus y del 71% en la de hemorragia mayor, en relación con la prevista en las escalas CHA₂DS₂-VASC y HAS-BLED.

CONCLUSIONES

El Cp-AAI es una alternativa razonable en sujetos con FA no valvular y riesgo de tromboembolia, en quienes la anticoagulación oral crónica no es una opción. En grupos con experiencia las complicaciones vinculadas al procedimiento son escasas, lo que se traduce en un beneficio clínico a largo plazo.

Se necesita generar más conocimiento para establecer una estrategia antitrombótica post-implante basada en la evidencia y en establecer pautas claras de detección precoz de la trombosis del dispositivo.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

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