Romper el equilibrio entre eficacia y seguridad en la ablación de FA – conceptos novedosos en la aplicación de energía –

Autores: Till Althoff, Margarida Pujol-López, Lluís Mont, del Hospital Clinic de Barcelona.

Abstract

A pesar de los sustanciales avances tecnológicos y en el procedimiento que han mejorado la eficacia, la eficiencia y la seguridad de la ablación de la fibrilación auricular (FA) en los últimos años, la durabilidad a largo plazo de la ablación aún no es satisfactoria y las complicaciones relacionadas con el procedimiento son raras -taponamiento cardíaco o fístula auriculoesofágica- pero potencialmente mortales y siguen siendo motivo de preocupación. Las estrategias de ablación actuales tienen como objetivo optimizar el equilibrio entre eficacia y seguridad, es decir, una ablación más extensa parece aumentar inevitablemente el riesgo de complicaciones. Sin embargo, las nuevas formas de aplicación de energía pueden tener el potencial de resolver este problema. El concepto emergente de ablación por radiofrecuencia de alta potencia y corta duración (APCD) proporciona una geometría de lesión más favorable que parece ideal para crear lesiones contiguas en la fina pared de la aurícula. Además, los nuevos métodos de ablación no térmica basados ​​en la electroporación parecen proporcionar una selectividad única por los cardiomiocitos y preservar los tejidos circundantes compuestos por otros tipos de células. Tanto la ablación por electroporación como la APCD pueden tener el potencial de proporcionar el equilibrio entre lesiones efectivas evitando complicaciones y mejorar sustancialmente la relación riesgo-beneficio en la ablación de FA. Además, ambos tipos de ablación conducen a reducciones considerables de los tiempos de procedimiento. Sin embargo, sus supuestos beneficios con respecto a la eficacia, eficiencia y seguridad aún no se han demostrado en ensayos controlados aleatorios.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia clínicamente relevante más común y se asocia con una morbilidad y mortalidad sustanciales, lo que constituye una alta carga socioeconómica.¹ La prevalencia estimada actualmente de FA en adultos en Europa está entre el 2% y el 4%, y se espera un aumento de 2,3 veces en los próximos 40 años.¹ La terapia de ablación con aislamiento de las venas pulmonares es una piedra angular del tratamiento de la FA, y los estudios realizados hasta ahora indican que la ablación puede ser superior al tratamiento médico.^2,3 Los avances tecnológicos han mejorado sustancialmente la eficacia y la seguridad de la ablación de FA. Además de la mejora de los resultados clínicos en términos de carga de FA, esto se evidencia por el aumento de la tasa de reablaciones en las que se encuentra un aislamiento persistente de todas las venas pulmonares.^4-10 Sin embargo, a pesar de estos avances, en casi el 40% de los procedimientos de reablación al menos una vena pulmonar está reconectada; este hecho refleja lesiones de ablación no duraderas que parecen ser uno de los principales mecanismos de recurrencia de la FA.⁶ Por otro lado, todavía ocurren complicaciones graves como taponamiento cardíaco o daño esofágico. En el paradigma actual, una ablación más extensa -necesaria para mejorar la durabilidad de la lesión- aumenta inevitablemente el riesgo de complicaciones. Por este motivo, las estrategias de ablación actuales apuntan a equilibrar de forma óptima la seguridad con la eficacia.

Esta revisión se centrará en dos conceptos novedosos de aplicación de energía: ablación por radiofrecuencia (RF) de alta potencia y corta duración (APCD) y ablación basada en electroporación. Ambas técnicas pueden tener los siguientes beneficios potenciales: a) conseguir lesiones efectivas y duraderas sin aumentar el riesgo del procedimiento y b) mejorar el riesgo-beneficio de la ablación de FA.

El concepto de ablación APCD tiene como objetivo minimizar el calentamiento conductivo y aumentar el calentamiento resistivo para entregar energía dirigida a la pared auricular, al tiempo que reduce el riesgo de daño tisular colateral¹¹. Por otro lado, los métodos novedosos de ablación basados en la electroporación (a diferencia de la ablación por RF, crioablación o láser es un mecanismo de ablación no térmica), parecen ablacionar preferentemente el tejido miocárdico y preservar el tejido no miocárdico como los vasos sanguíneos o fibras nerviosas. En este contexto, estos dos conceptos emergentes tienen el potencial único de reducir el riesgo de daño tisular colateral sin comprometer la eficacia de ablación en el miocardio.

Ablación por radiofrecuencia de alta potencia y corta duración

Justificación y principios básicos

La ablación por RF da como resultado dos fases consecutivas de calentamiento del tejido. En la primera fase, el calentamiento resistivo directo ocurre inmediatamente después de la aplicación de RF como resultado del flujo de corriente eléctrica y la resistencia local del tejido. En la proximidad del electrodo del catéter, donde la densidad de corriente es suficientemente alta, esto dará como resultado temperaturas ≥50 °C que conducen a la desnaturalización inmediata del tejido y la muerte celular.¹² Como la densidad de corriente disminuye rápidamente con la distancia al electrodo, el área de calentamiento resistivo es espacialmente muy limitada y típicamente no cubre la transmuralidad auricular completa cuando se aplican ajustes de potencia convencionales. Sin embargo, el calentamiento resistivo -directo y restringido localmente- crea un gradiente de temperatura a lo largo del cual se produce la conducción térmica y el subsiguiente calentamiento de las capas de tejido adyacentes y más profundas con un retraso temporal hasta que se alcanza un equilibrio. Esta transferencia de calor progresiva es relativamente lenta, lo que explica por qué se pueden requerir tiempos de aplicación de RF de 30 a 60 segundos para lograr lesiones transmurales. Además, dependiendo de la distancia a la fuente de calor, esta segunda fase de calentamiento por conducción puede dar como resultado temperaturas locales <50 ° y, por lo tanto, una lesión reversible con formación de edema.^12,13

El calor generado por el calentamiento resistivo es proporcional al producto de la resistencia del tejido local por el cuadrado del flujo de corriente. Las variables que determinan el flujo de corriente y, por tanto, el calentamiento resistivo en la ablación por RF son la potencia aplicada y la impedancia total del circuito. Si bien el calentamiento por conducción es secundario al gradiente de temperatura creado por el calentamiento por resistencia y, por lo tanto, también depende de la potencia aplicada, su principal determinante es la duración de una aplicación de RF. Por tanto, con aplicaciones de RF de alta potencia y corta duración, el calentamiento resistivo predomina sobre el calentamiento conductivo. El fundamento de este concepto es lograr lesiones homogéneas e irreversibles a través del calentamiento resistivo inmediato de transmuralidad completa, al tiempo que se limita la conducción térmica retardada que puede resultar en lesiones menos predecibles, más heterogéneas y que podría afectar inadvertidamente los tejidos y órganos adyacentes.^12,13

Figura 1 Calentamiento resistivo versus calentamiento conductivo en ablación por radiofrecuencia.

Geometría de la lesión

Debido a la proporción cada vez mayor de calentamiento resistivo, la ablación APCD da como resultado lesiones menos profundas, menos invasivas y con un diámetro más amplio. Estas lesiones suelen estar mejor demarcadas, siendo las zonas fronterizas (border zone) de la lesión reversible más pequeñas en comparación con la ablación por RF convencional. Como la dispersión de la temperatura en el tejido es más uniforme con el calentamiento resistivo, la ablación de APCD también puede mejorar la homogeneidad transmural y la consistencia de lesión a lesión. De acuerdo con estas consideraciones teóricas y observaciones experimentales ex vivo, los estudios preclínicos que utilizan modelos porcinos sugieren líneas de ablación más uniformes y contiguas en comparación con la ablación por RF convencional.^13,14

Datos clínicos

Como el término de ablación de APCD no está bien definido, los datos clínicos son informes muy heterogéneos sobre un amplio espectro de configuraciones de potencia y duración que van desde 45 W durante 15 segundos hasta 90 W durante 4 segundos. Se ha demostrado la viabilidad y la seguridad relativa de la ablación de venas pulmonares en todo el espectro.

Winkle et al. informaron sobre ablación de venas pulmonares exitosa con tasas de complicación muy bajas en 13.974 ablaciones de APCD realizadas en 4 centros experimentados que aplicaban potencias de RF de 45-50 W durante 2-15 segundos¹⁵. Sin embargo, también se han investigado configuraciones de potencia más altas. Curiosamente, Kottmaier et al. encontraron una menor recurrencia de arritmias durante el seguimiento durante un año en 97 pacientes sometidos a ablación de APCD con 70 W durante 5-7 segundos en comparación con un grupo de control histórico de 100 pacientes sometidos a ablación por RF convencional (83,1% vs 65,1% libres de arritmia).¹⁶ No se produjeron complicaciones graves relacionadas con el procedimiento en ninguno de los grupos.

En el estudio POWER FAST PILOT, la ablación de venas pulmonares se logró en el 100% de las venas en 48 pacientes mediante la aplicación de: 50W hasta alcanzar índice de ablación o ablación guiada por LSI (18 pacientes), o 60 W durante 7-10 segundos (30 pacientes).¹⁷ El perfil de seguridad fue bueno, en comparación con un grupo de control histórico, sin derrame pericárdico. La endoscopia esofágica postprocedimiento realizada en todos los pacientes encontró menos lesiones esofágicas en los grupos con ablación APCD. A destacar que se produjeron steam pops en el 8% de los pacientes tratados mediante ablación con APCD.

Dos ensayos recientes también investigaron enfoques de ablación con APCD guiados por índice de ablación. El estudio FAFA AI High Power aplicó 50 W, con el objetivo de valores de índice de ablación de 550 en la pared anterior y 400 en la pared posterior¹⁸. Se logró la ablación de venas pulmonares completa en los 50 pacientes con tasas de aislamiento de primer paso muy altas (92%) y ausencia de complicaciones importantes como muerte, accidente cerebrovascular, taponamiento o fístula auriculoesofágica. La endoscopia esofágica postablación realizada en todos los pacientes reveló solo un paciente (2%) con una lesión mínima. Los operadores percibieron steam pops en un 8%, curiosamente todos ellos durante la ablación anterior izquierda con valores de índice de ablación >550. Otro enfoque de ablación APCD guiada por índice de ablación se realizó en el estudio POWER AF que aleatorizó a un total de 100 pacientes con FA paroxística a la ablación siguiendo el protocolo CLOSE con 45 W frente a 35 W¹⁹. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a ninguno de los resultados. Es de destacar que el aislamiento de primer paso se logró en el 96% de las venas pulmonares con 45 W. Además, no se observaron complicaciones agudas del procedimiento ni steam pops en ninguno de los grupos. Un aumento de la temperatura esofágica >38,5 ° C, comportó una evaluación endoscópica; este hecho ocurrió en el 40% del grupo de alta potencia y en el 52% del grupo control, con una lesión esofágica evidenciada por endoscopia en cada grupo. En el caso de la ablación de alta potencia, se trataba de una perforación esofágica que requirió la colocación de un stent recubierto.

Para permitir una aplicación segura de muy alta potencia, se ha introducido un catéter de ablación con una nueva thermocouple technology que permite un control válido de la temperatura en la interfaz de la punta del catéter y el tejido endocárdico en tiempo real a pesar de la irrigación (QDOT MICRO ™ Catheter; Biosense Webster, Inc.).²⁰ En el modo de muy alta potencia, el generador de RF asociado modula la potencia hasta 90 W para mantener las temperaturas objetivo de 60 ° C. En el estudio QDOT FAST, la ablación a temperatura controlada con este catéter demostró ser segura con una potencia de hasta 90 W aplicada durante 4 segundos.²¹ Se logró ablación de venas pulmonares en los 52 pacientes; sin embargo, el investigador consideró necesarias ablaciones adicionales utilizando un modo de ablación estándar (50 W) con el mismo catéter en el 21% de los pacientes. Si bien no ocurrieron complicaciones del procedimiento, hubo un tromboembolismo cerebral subclínico evidenciado por resonancia magnética y un sangrado por úlcera esofágica observado en la endoscopia esofágica. Desafortunadamente, no se reportó la incidencia de steam pops que este sistema pretende prevenir.

No es sorprendente que la ablación de APCD haya dado como resultado una reducción de los tiempos de RF y del procedimiento en todos los estudios. Obviamente, esto fue más pronunciado cuando se aplicó una potencia muy alta. En el estudio de Kottmaier et al. (70 W, 5-7 segundos) el tiempo medio de RF (12,4 vs 35,6 min) y el tiempo de procedimiento (89,5 min vs 111,15 min) fueron significativamente más cortos en el grupo APCD en comparación con el grupo de control histórico.¹⁶ En la prueba rápida QDOT (90 W, 4 segundos), el tiempo de aplicación de RF fue incluso más corto (media de 8,1 min), lo que dio como resultado un tiempo medio de procedimiento de 105 minutos (incluidos 20 min de tiempo de espera).²¹

De acuerdo con sus datos preclínicos que indican una mayor contigüidad y transmuralidad de la lesión, Yavin et al. demostraron una durabilidad mejorada de la lesión a largo plazo con la ablación APCD.¹⁴ Si bien encontraron que las tasas de aislamiento de venas pulmonares de primer paso eran similares en APCD (90%) en comparación con la ablación convencional (83%), la reconexión de venas pulmonares en pacientes que requerían un procedimiento de reablación se observó con mucha más frecuencia después de la ablación convencional (52,2% vs 16,6 %; p = 0,03)

Limitaciones y seguridad

Los ensayos clínicos aleatorizados están justificados para demostrar si las ventajas potenciales de la ablación de APCD se traducen realmente en un beneficio clínico más allá de tiempos de procedimiento más cortos y para definir la seguridad relativa en comparación con los enfoques de ablación ya establecidos. A pesar de que en la evidencia disponible hasta ahora no hay señales de un exceso en ninguna complicación como taponamiento cardíaco o accidente cerebrovascular, el riesgo potencial de steam pops y formación de trombos con aplicaciones de RF de alta potencia sigue siendo una preocupación. Además, a pesar de una geometría de la lesión teóricamente más favorable, también se produjeron lesiones esofágicas graves en los ensayos clínicos que investigaban la ablación de APC.¹⁹, y según un informe reciente, la incidencia de lesiones esofágicas puede ser sustancialmente más alta de lo que sugieren algunos de los ensayos mencionados anteriormente.²² Esto puede reflejar el margen de seguridad más estrecho cuando se aplica RF a alta o muy alta potencia; es decir, los tiempos de aplicación de RF solo son ligeramente superiores a los óptimos pero podrían constituir un rebasamiento sustancial que resulte en complicaciones graves.¹³ En este contexto, evitar estrictamente una fuerza de contacto excesiva y la aplicación de RF, particularmente en la pared posterior en la proximidad del esófago, parece ser aún más crítica en la ablación de APCD.^13,19 Queda por determinar si la medición de la temperatura en tiempo real en la interfaz catéter-tejido utilizando thermocouple technology refleja de manera fiable las temperaturas del tejido y, por lo tanto, puede guiar la ablación a través de un sistema de retroalimentación automatizado para reducir el riesgo de steam pop, formación de trombos y lesiones colaterales.²⁰

Otra ventaja potencial de la ablación APCD es el período de tiempo más corto durante el cual el catéter debe mantenerse en una posición estable. Sin embargo, la otra cara de la moneda es que, con tiempos de aplicación de RF de tan solo 4 segundos, la estabilidad del catéter parece ser aún más crítica, ya que una breve pérdida de la posición del catéter o el contacto con el tejido ya pueden constituir una proporción relevante de la RF aplicada total y por lo tanto conducir a una lesión incompleta.

Electroporación

Justificación y principios básicos

A diferencia de todos los métodos de ablación establecidos actualmente, la electroporación constituye un mecanismo no térmico en el que la aplicación de un gradiente de voltaje eléctrico entre electrodos que atraviesan el tejido establece un campo eléctrico de alto voltaje, que conducirá a un flujo de corriente transcelular y la formación de poros a nano escala en las bicapas lipídicas de la membrana celular. Si el campo eléctrico transcelular está por encima de un umbral específico de tejido, la formación de poros resultante será permanente y finalmente culminará en la muerte celular.^23,24

Figura 2. Electroporación y formación de poros permanentes resultando en muerte celular.

La electroporación se puede lograr mediante la aplicación de corriente continua (CC), corriente alterna o CC pulsada. Las ablaciones de CC realizadas en la década de 1980 pueden haberse basado en el mecanismo de electroporación sin que los electrofisiólogos lo supieran en ese momento. La mayoría de los sistemas que se están investigando actualmente en ensayos clínicos para la ablación de FA y el aislamiento de las venas pulmonares emplean la llamada ablación de campo pulsado (ACP) con trenes inferiores a un segundo de pulsos de CC bifásicos de alto voltaje en el rango de milisegundos administrados de manera bipolar mediante catéteres multipolares en términos de dispositivos de disparo único.^22,23 Sin embargo, muy recientemente, también se ha demostrado la viabilidad técnica y la seguridad del aislamiento de las venas pulmonares para la ablación por electroporación de un solo pulso, donde se aplicó una sola descarga monofásica a través de un catéter circular con múltiples electrodos.²⁵ Los pulsos monofásicos suelen causar una activación muscular sustancial en comparación con las formas de onda bifásicas y, por lo tanto, pueden requerir anestesia general. Queda por definir cómo las diferentes formas de aplicación de la electroporación, incluida la electroporación de pulso único versus ACP con formas de onda distintas, afectan las características de la lesión y las propiedades de seguridad.

Características de la lesión

En general, en comparación con las lesiones por ablación por radiofrecuencia, las lesiones por electroporación parecen más demarcadas y de mayor diámetro a una profundidad similar (como con la ablación APCD). A diferencia de las lesiones por RF, las lesiones por electroporación no muestran necrosis por coagulación ni hemorragia. Además, la electroporación respeta los vasos y nervios intralesionales y no causa inflamación del tejido graso epicárdico. La fibrosis por reemplazamiento temprano del tejido tratado ocurre igualmente después de la ablación por RF y por electroporación, pero se demostró que la remodelación fibrótica de la pared auricular posterior a la ablación es más homogénea con la electroporación, sin islotes de cardiomiocitos supervivientes o zonas residuales de cardiomiocitos necróticos. En particular, la preservación del miocardio alrededor de las arterias o trabéculas intralesionales debido al enfriamiento convectivo por el flujo sanguíneo arterial o intracavitario, como en la ablación por RF, no se ha observado con electroporación.^23,26

Tiempo de ablación

En contraste con las formas de ablación térmica, que requieren la estabilización del catéter durante segundos (RF) o incluso minutos (Cryo), se ha demostrado que la electroporación crea lesiones transmurales en menos de un segundo.

Especificidad de tejido

Quizás la mayor ventaja potencial de los enfoques de ablación basados ​​en electroporación es su selectividad relativa por los cardiomiocitos. El umbral de densidad de corriente para la formación de poros permanentes y, por tanto, la muerte celular parece ser relativamente bajo en los cardiomiocitos, mientras que los tipos de células con riesgo de daño colateral muestran umbrales más altos. En particular, en estudios preclínicos, la electroporación de tumores que están vascularizados y / o adyacentes a vasos sanguíneos ha dejado las estructuras vasculares intactas. A destacar que incluso cuando se dirigió la electroporación directamente a la arteria carótida en un modelo de rata, ésta no afectó la integridad vascular a largo plazo.²⁷ De manera análoga, el tejido nervioso parece tener una resistencia relativa a la electroporación; aunque los datos son menos claros, los estudios preclínicos sugieren solo un daño mínimo con la aplicación directa de alta potencia y la regeneración completa con el tiempo.²⁸

Además, la electroporación a máxima potencia dirigida deliberadamente a la adventicia del esófago en un modelo porcino no produjo ninguna lesión mucosa o submucosa.²⁹ Más allá de las diferencias en los umbrales específicos de tejido, en contraste con la ablación térmica, la ACP también parece preservar la matriz extracelular, previniendo la interrupción de los planos tisulares que pueden resultar en complicaciones como la fístula aurículoesofágica.

De acuerdo con estos datos experimentales, los estudios preclínicos sobre ablación con catéter cardíaco encontraron consistentemente que las lesiones de electroporación miocárdica preservaban el tejido vascular (incluidas las arterias coronarias), el tejido nervioso (incluido el nervio frénico) y el esófago, incluso cuando se realizaba una ablación intencional en su proximidad inmediata.^30-33 Estas propiedades favorables se han confirmado recientemente en estudios preclínicos que comparan la ACP auricular con la ablación por radiofrecuencia convencional.^30,33

Las razones exactas de los distintos umbrales de densidad de corriente que infieren esta selectividad relativa para los cardiomiocitos aún no se han definido. Sin embargo, como los cardiomiocitos son relativamente grandes en comparación con otros tipos de células, los campos eléctricos locales iguales (voltaje por distancia) darán como resultado gradientes de voltaje transcelular más altos, lo que puede ser un factor que explique su susceptibilidad a la electroporación. En conjunto, la selectividad relativa de la electroporación por los cardiomiocitos tiene claramente el potencial de reducir el riesgo de daño colateral durante la ablación con catéter y de prevenir complicaciones como lesiones coronarias, parálisis del nervio frénico o fístula auriculoesofágica.

Ensayos clínicos

El primer informe en humanos de electroporación para la ablación de FA endocárdica se publicó en 2018 utilizando un catéter ACP de pentaspline (Farawave, Farapulse inc.).³⁴ De hecho, hasta la fecha, la mayor parte de la experiencia clínica se ha establecido con este catéter, que se puede utilizar en una configuración de canasta o en flor, lo que permite ablaciones ostiales y antrales, respectivamente. En tres ensayos consecutivos no aleatorios que incluyeron un total de 81 pacientes con FA paroxística, se pudo demostrar la seguridad y eficacia de la ACP con este sistema.^34,35 Es de destacar que la durabilidad de la ablación de venas pulmonares mejoró de manera constante durante los ensayos desde el 18% con ACP monofásico, al 100% con formas de onda bifásicas optimizadas a los tres meses de la ablación. Si bien la ablación de venas pulmonares se logró en tan solo tres minutos de tiempo de ablación en la última prueba de la serie, los tiempos totales del procedimiento todavía estaban en el rango de los enfoques de ablación convencionales. Con una sola complicación importante (taponamiento cardíaco), el procedimiento parece ser relativamente seguro. Es destacable que, en un subgrupo de 29 pacientes, la endoscopia no encontró ninguna lesión esofágica en una mediana de 3 días después de la ablación.

En otro estudio, el mismo grupo investigó la seguridad y eficacia de su abordaje en 25 pacientes con FA persistente.³⁶ Además de ablación de venas pulmonares, demostraron que el aislamiento de la pared posterior y la ablación del istmo cavotricúspideo, este último utilizando un catéter ACP focal, también podrían ser factibles. Un nuevo mapeo invasivo a los tres meses confirmó un aislamiento de venas pulmonares duradero en más del 90% de las venas pulmonares. Nuevamente, la esofagogastroduodenoscopia, que se realizó en 21 de los 25 pacientes, no mostró signos de lesión esofágica a pesar de aislamiento de venas pulmonares y de pared posterior -con ablación extensa en la pared posterior-. Además, en ninguno de los ensayos se informó parálisis del nervio frénico o estenosis de la vena pulmonar.

Muy recientemente, por primera vez en humanos se ha demostrado la viabilidad del aislamiento de venas pulmonares con electroporación de pulso único monopolar en 10 pacientes. En este estudio, la ablación de venas pulmonares se realizó mediante la administración de aplicaciones de corriente continua de 200 J, no barotraumáticas, sin arco, a través de un catéter de electroporación circular 14 polar no deflectable con un diámetro variable (16-27 mm). Las 40 venas pulmonares se aislaron con éxito con una media de 2,4 aplicaciones de electroporación por vena, sin complicaciones en el procedimiento.²⁵

Limitaciones

A pesar de la posibilidad de una ablación muy rápida, los tiempos medios informados del procedimiento todavía estaban en el rango de los métodos de ablación convencionales (97 y 148 min, respectivamente) con tiempos de fluoroscopia bastante altos (promedio de 14 y 29 min, respectivamente), dependiendo del sistema utilizado.^25,37 Por supuesto, esto podría reflejar una cierta curva de aprendizaje del nuevo método y los nuevos sistemas de catéter, y se espera que mejoren los tiempos de procedimiento y fluoroscopia.

Aunque el tamaño de la muestra no es suficiente para una estimación de seguridad definitiva, el taponamiento cardíaco podría ser una preocupación, ya que ocurrió en 3 de 142 pacientes tratados con el sistema Farapulse ACP.^36,37 Por lo tanto, el riesgo específico de taponamiento cardíaco para esta técnica queda por determinar en comparación con las técnicas de ablación térmica.

Otro hallazgo que debe investigarse más a fondo son las elevaciones transitorias del segmento ST (resolución en una media de 13 segundos), que se han observado en 9 de cada 10 pacientes después de la electroporación de pulso único monopolar, particularmente en las derivaciones de ECG inferiores.²⁵ Es probable que estas elevaciones del segmento ST representen un fenómeno eléctrico específico de esta modalidad, y su relevancia clínica aún no se ha determinado.

En el estudio piloto con el sistema de electroporación monopolar de pulso único (10 pacientes) se produjo un evento cerebrovascular clínico con correlación con imágenes de RM, así como en una cohorte de 117 pacientes tratados con el sistema Farapulse.^25,37 Esto es particularmente importante, ya que la formación de microémbolos gaseosos se detecta típicamente por ultrasonido intracardiaco inmediatamente después de la ablación basada en electroporación.^38,39 Sin embargo, a pesar de estas complicaciones ya descritas en los respectivos estudios piloto, ninguno de los estudios clínicos posteriores detectó complicaciones cerebrales sistemáticamente mediante RM cerebral, por lo que los datos de seguridad siguen siendo incompletos a este respecto.

Conclusiones

Con sus propiedades únicas, tanto la APCD como la ablación por electroporación tienen el potencial de obtener lesiones efectivas disminuyendo los daños colaterales/complicaciones y mejorar sustancialmente la relación riesgo-beneficio en la ablación de FA. Además, ambos enfoques pueden conducir a reducciones considerables en los tiempos de ablación y, por lo tanto, mejorar la eficiencia del procedimiento. Si bien la ablación con APCD ya se ha establecido en la práctica clínica habitual, la ablación por electroporación aún debe considerarse un tratamiento experimental reservado a los ensayos clínicos. Sin lugar a dudas, ambos son muy prometedores para el futuro de la ablación de la FA, pero necesitan validarse más en cuanto a la eficacia y seguridad a largo plazo. En particular, faltan ensayos controlados aleatorios.

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