Estado actual de la ablación de fibrilación auricular persistente, más allá del aislamiento venoso pulmonar

AUTORES: Gerard Loughlin, Felipe Atienza.
Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.

Introducción

A finales de la década de 1990, Haïsaguerre y colaboradores describieron que en pacientes con fibrilación auricular (FA) paroxística, la mayoría de episodios espontáneos de FA (> 90 %) se desencadenan por actividad ectópica procedente de las venas pulmonares (VP), y que la ablación de dichos focos ectópicos era capaz de disminuir la frecuencia de episodios de FA¹. Posteriormente, el grupo de Pappone desarrolló la ablación circunferencial antral amplia² (en contraste con la ablación segmental ostial inicialmente empleada por Haïsaguerre y reproducida por otros) demostraron una menor incidencia de estenosis de venas pulmonares y arritmias auriculares tras la ablación circunferencial antral amplia en comparación con ablaciones segmentales o antrales menos extensas³. De esta forma, a día de hoy, la ablación circunferencial antral amplia (“Wide antral circumferential ablation”, Figura 1A), con demostración de bloqueo de conducción de entrada y salida a las venas pulmonares, se ha convertido en la técnica de referencia para el tratamiento de pacientes con FA refractaria a tratamiento farmacológico antiarrítmico. Este abordaje persigue la creación de una corona de lesiones alrededor de las venas pulmonares homolaterales mediante catéter de ablación con radiofrecuencia y punta irrigada, con la asistencia de un sistema de navegación no fluoroscópico. Recientemente, el estudio Fire and Ice ha demostrado que la utilización de un catéter balón de crioablación para realizar el aislamiento de las venas pulmonares, permite obtener resultados similares⁴.

En pacientes con FA paroxística, en torno a un 59-89 % de pacientes están libres de recurrencia arrítmica al año del procedimiento tras la realización de uno o más procedimientos^4-5. Los resultados de la ablación de FA persistente refractaria al tratamiento farmacológico reducen significativamente las recurrencias y mejoran la calidad de vida⁶. Además, en pacientes con FA persistente e insuficiencia cardíaca, la ablación con aislamiento circunferencial de las VVPP disminuye las hospitalizaciones a largo plazo y prolonga significativamente la supervivencia⁷. No obstante, los resultados de la ablación con catéter en FA persistente y persistente de larga evolución son sustancialmente inferiores porque, aunque reduce la carga arrítmica, solo 36-60 % de pacientes permanecen en ritmo sinusal al año ^8,9. Varios factores contribuyen a explicar las diferencias en la eficacia de la ablación en pacientes con FA paroxística y persistente. En esencia, el progresivo remodelado funcional y estructural auricular consecuencia de factores como la HTA, obesidad, y la presencia de presiones auriculares elevadas, dan lugar a cambios en las propiedades electrofisiológicas de los cardiomiocitos auriculares y a la progresiva aparición de fibrosis atrial. Todos estos factores conducen al desarrollo de unas condiciones que favorecen el mantenimiento y perpetuación de la FA, convirtiendo una arritmia “dependiente de desencadenantes” (focos ectópicos en las venas pulmonares) en una arritmia fundamentalmente “dependiente de sustrato”.

Durante los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias dirigidas a mejorar los resultados en el manejo de los pacientes con formas persistentes de FA, cuyo objetivo es identificar el sustrato y los mecanismos responsables del mantenimiento de la fibrilación auricular. En el presente artículo describiremos los principios y resultados de algunas de estas estrategias de ablación de FA “más allá del aislamiento de venas pulmonares”.

Ablación linear

El modelo clásico de mantenimiento de la FA defiende la coexistencia de múltiples frentes re-entrantes simultáneos en la aurícula¹⁰. La reducción de la masa auricular disponible para fibrilar mediante la creación de lesiones lineales es la base del tratamiento quirúrgico de la FA. Partiendo de principios similares, múltiples grupos han asociado la realización de lesiones lineales al aislamiento circunferencial de venas pulmonares con el objetivo de mejorar los resultados de la ablación mediante una modificación del sustrato extrapulmonar de la arritmia.

Las lesiones lineales más habituales incluyen:

• Línea en el techo (Figura 1B). Una vez completada la ablación de los antros, se traza una línea de lesiones de radiofrecuencia realizando una línea de ablación que una los antros aislados de la VP superior izquierda hasta la vena pulmonar superior derecha. Se ha descrito que la ablación en el techo de la aurícula izquierda (AI) alarga la longitud de ciclo o incluso termina la FA, además de reducir el desarrollo de un eventual macro-reentrada auricular dependiente del techo de la aurícula izquierda¹¹.
• Lesiones en caja en la pared posterior de la aurícula izquierda (Figura 1C). Múltiples evidencias apoyan la implicación de la pared posterior de la AI en la génesis y mantenimiento de la FA¹². El aislamiento de la pared posterior, mediante la combinación de la línea de techo antes descrita, y una segunda línea de lesiones conectando las dos VVPP inferiores, se ha propuesto como estrategia adyuvante en ablación de FA. Los límites laterales de la “caja” se corresponderían con las líneas de ablación en los antros venosos pulmonares. Sin embargo, estudios randomizados han demostrado que las lesiones en caja de la pared posterior tienen una eficacia similar al aislamiento circunferencial de VVPP.¹³
• Línea en el istmo mitral (Figura 1D). La realización de una serie de lesiones lineales conectando el anillo mitral lateral con la parte anterior de la línea de ablación antral izquierda genera en último término una línea de bloqueo de conducción desde el anillo mitral al techo de la aurícula. No obstante, la creación de esta línea de ablación es compleja y con frecuencia no se logra demostrar aislamiento eléctrico de dicha línea.
• Línea en el istmo cavotricuspídeo ha demostrado reducir la incidencia de flutter auricular istmo-dependiente tras la ablación de FA en pacientes con documentación previa de flutter ístmico¹⁴.

Desde un punto de vista técnico, la principal limitación de la ablación linear es la dificultad para lograr un bloqueo bidireccional a través de la línea, evitando la persistencia de zonas permeables (gaps) a través de las mismas. La presencia de gaps de conducción lenta a través de las líneas puede de hecho tener un efecto proarrítmico favoreciendo la aparición de taquicardias auriculares macro reentrantes post-ablación. Esta dificultad es especialmente patente en la línea del istmo mitral, siendo necesaria en ocasiones la aplicación de radiofrecuencia desde el interior del seno coronario para lograr un auténtico bloqueo de la línea. Los resultados clínicos de la ablación linear se discutirán en el siguiente apartado.

Ablación de electrogramas auriculares complejos fraccionados (CFAEs)

Se ha propuesto que las zonas con electrogramas caracterizados por actividad eléctrica de alta frecuencia, continua y fragmentada podrían indicar la presencia de puntos de rotación o colisión de frentes reentrantes. Así, se ha sugerido que estas áreas caracterizadas por CFAEs podrían constituir sitios críticos para el mantenimiento de la FA, y que su eliminación durante el procedimiento de ablación podría impedir el mantenimiento de la FA.

De forma sucinta, el mapeo de CFAEs se realiza en FA, requiriendo la inducción de FA en pacientes que llegan al laboratorio de electrofisiología en ritmo sinusal. Se ha propuesto como CFAEs aquellas zonas con: 1) electrogramas fraccionados, 2) electrogramas con una longitud de ciclo muy corta (< 120 ms), y 3) la presencia de actividad eléctrica continua sin línea isoeléctrica. Una de las principales limitaciones de la ablación de CFAEs es la marcada inconsistencia y heterogeneidad en la definición de los mismos. Por este motivo, se ha utilizado se han utilizado software específico para la detección automatizada de CFAEs y su integración en el mapa electroanatómico, con la intención de homogeneizar la detección de estos electrogramas. No obstante, diversos estudios han demostrado que la presencia de CFAEs es altamente inespecífica y su presencia puede deberse al múltiples factores que con frecuencia no se relacionan con los mecanismos de mantenimiento de la FA como la colisión de frentes de onda, la existencia de fibrosis, la complejidad anatómica auricular o el desplazamiento de rotores¹⁵.

Combinando las dos estrategias descritas hasta ahora, el grupo de Haïsaguerre, han propuesto una “aproximación de ablación escalonada” (stepwise approach) para la ablación de FA persistente¹⁶. En primer lugar se lleva a cabo la ablación circunferencial antral amplia de las venas pulmonares. Si el paciente sigue en FA, se identifican y eliminan zonas con CFAEs con el objetivo de terminar la FA o convertirla en un flutter/taquicardia macro-reentrante. En caso de no lograrse este objetivo, se realizan en último lugar lesiones lineales en techo e istmo mitral. En caso de conversión a un flutter auricular, se realiza mapeo de activación/encarrilamiento del mismo de forma convencional, hasta lograr su terminación.

Aunque algunos trabajos iniciales sugerían un incremento de la eficacia de la ablación con esta aproximación secuencial basada en la ablación circunferencial, seguida de ablación lineal y de CFAEs^16,17, trabajos más recientes apuntan en la dirección opuesta. El estudio CHASE-AF aleatorizó a 150 pacientes a aislamiento de venas pulmonares vs. ablación secuencial, sin diferencias significativas en cuanto a eficacia pero evidenciándose tiempos de escopia y procedimiento considerablemente más largos con una aproximación secuencial¹⁷. En una línea similar, el estudio Alster-Lost AF, no mostró diferencias en la eficacia de un enfoque de aislamiento venoso y un enfoque de eliminación de sustrato con aproximación secuencial en pacientes con FA persistente de larga evolución¹⁸. El estudio aleatorizado más grande realizado hasta la fecha, el STAR-AF-2⁷, que incluyó a 589 pacientes, ha demostrado recientemente una eficacia del aislamiento circunferencial (59%) similar (p = 0,16) a la de la ablación circunferencial más líneas (46%) o la ablación circunferencial más CFAE (49%) (Figura 2). Por último, el estudio 2C3L comparó en 146 pacientes un enfoque secuencial (aislamiento venoso seguido de eliminación de CFAEs seguido de líneas, con el objetivo de terminación de la FA) con la realización empírica de aislamiento venoso y 3 líneas (istmo mitral, techo e istmo cavotricuspídeo) sin evidenciarse diferencias en la eficacia de ambas estrategias¹⁹.

En conjunto, la evidencia randomizada apunta a que las estrategias que asocian ablación linear sistemática y/o eliminación de zonas con electrogramas complejos y/o creación de líneas en la aurícula izquierda, no aportan beneficio en cuanto a reducción de recurrencias de arritmias auriculares en comparación con el aislamiento circunferencial antral.

Ablación de “rotores”.

La hipótesis clásica para explicar el mantenimiento de FA una vez que esta ha sido inducida propone la coexistencia en las aurículas de múltiples frentes reentrantes que colisionan y se fusionan de forma reiterada, sosteniendo la FA tanto en cuanto existan un número “crítico” de frentes reentrantes simultáneos²⁰. Este modelo ha sido objeto de debate a la luz de algunos hallazgos experimentales así como de la observación, en el laboratorio de electrofisiología, de que en ocasiones se produce terminación de la FA en fases iniciales de la ablación, cuando todavía no han sido eliminados un número sustancial de estos hipotéticos frentes reentrantes^21-23. El principal modelo alternativo lo constituye la hipótesis de la ablación de fuentes focales (focal source hypothesis) según la cual la FA se perpetua en virtud de la existencia de zonas con actividad rotacional²⁴ (“rotores”) o focal¹⁸ (“focal impulse”) con estabilidad espacio-temporal. La identificación y eliminación de los focos responsables del mantenimiento de la FA permitiría mejorar los resultados de la ablación de FA con la creación de una menor cantidad de lesiones.

Bajo esta premisa, el grupo de Narayan ha desarrollado un software propietario (Focal Impulse and Rotor Modulation, que emplea el sistema de mapeo 3D RhyhtmView^TM y el catéter FIRMap^TM, Topera) que permite, en tiempo real y durante el procedimiento, identificar dichas zonas de actividad rotacional o focal rápida y señalarlas en el mapa electroanatómico para su posterior ablación. El estudio CONFIRM²⁵ aleatorizó a 107 pacientes, predominantemente con FA persistente, a aislamiento de venas pulmonares o a ablación guiada por FIRM (seguida a su vez de ablación convencional). La mayoría de pacientes presentó actividad focal o rotacional localizada (97 %) con un promedio en torno a 2 focos/rotores por paciente. En el brazo de pacientes con ablación guiada por FIRM, un 82 % se mantenían libres de arritmias auriculares sostenidas al año (Figura 2), en comparación con 45 % en el brazo de ablación convencional. Además de su tamaño y su carácter unicéntrico, una limitación sustancial del estudio estriba en la que el objetivo primario del estudio fue la terminación aguda o enlentecimiento de la FA, variables subrogadas cuyo impacto clínico ha sido puesto en duda por otros autores²⁶. El registro prospectivo FIRM²⁷, de carácter multicéntrico e incluyendo un total de 78 pacientes mostró una eficacia similar al estudio CONFIRM con otros operadores y en otros centros. Pese a estos datos iniciales, estudios posteriores²⁸ multicéntricos a largo plazo no han logrado reproducir los resultados iniciales de la ablación guiada por FIRM. En estos momentos se encuentra en marcha el estudio randomizado y multicéntrico RECONFIRM (identificador en ClinicalTrials.gov NCT02456233), diseñado con el objetivo primario de evaluar la supervivencia libre de arritmias auriculares sostenidas a 12 meses, cuyos resultados servirán para definir mejor el papel de esta estrategia en el arsenal terapéutico de la FA.

Figura 2: Supervivencia libre de fibrilación auricular persistente tras 1 año del procedimiento, en función de la estrategia de ablación. CFAE: electrogramas fraccionados complejos. CPVI: aislamiento circunferencial de venas pulmonares.

Ablación de frecuencias dominantes

El análisis avanzado de señales de aurículas en fibrilación sugiere que la FA se perpetúa y es mantenida por focos o fuentes de alta frecuencia (high frequency sources). Estos focos de alta frecuencia suelen localizarse en los antros venosos pulmonares, y con menor frecuencia, en otras zonas en ambas aurículas^22,29. Se ha propuesto, a la luz de estos hallazgos, que la identificación y eliminación selectiva de estas regiones podría traducirse en resultados superiores a la ablación empírica de los antros venosos pulmonares, requiriendo ablaciones menos extensas y con ello reduciendo potencialmente las complicaciones y la duración del procedimiento.

En el estudio RADAR-AF³⁰, 232 pacientes fueron aleatorizados a aislamiento circunferencial antral frente a eliminación de fuentes de alta frecuencia. En el subgrupo de pacientes con FA paroxística, esta estrategia de tratamiento tuvo una eficacia similar al aislamiento circunferencial, con una disminución de complicaciones con respecto a la estrategia convencional. En contraste, en pacientes con FA persistente, se evidenció que la eliminación de focos de alta frecuencia asociada al aislamiento circunferencial de las venas pulmonares no era superior al aislamiento aislado de venas pulmonares convencional y se acompañó de un aumento de las complicaciones relacionadas con la ablación, especialmente aquellas relacionadas con la incidencia de taquicardias macroreentrantes postablación (Figura 2).

Ablación de FA guiada por mapeo de superficie no invasiva

Como se ha descrito en los epígrafes previos, múltiples evidencias apuntan al mantenimiento de la FA por la existencia de zonas de activación rotacional o impulsos focales. La identificación precisa de estas zonas mediante mapeo con catéter de señales intracardiacas puede verse dificultada por el carácter intermitente y la variabilidad espacio-temporal de estas fuentes o drivers de la FA. De esta forma, se ha propuesto que el mapeo no invasivo de señales eléctricas cardiacas en la superficie corporal permitiría adquirir una visión panorámica, dinámica, latido a latido, de la arritmia y de las estructuras responsables de su perpetuación. Las señales recogidas en el electrocardiograma de superficie de alta densidad, mediante el empleo de la solución inversa, permiten reconstruir potenciales unipolares epicárdicos y representar los histogramas que indican la probablidad de encontrar patrones de activación en determinadas zonas de la aurícula³¹.

Actualmente existen varios sistemas disponibles para el mapeo no invasivo de superficie de FA^32,33. El primer sistema comercialmente disponible es Cardioinsight^TM (Medtronic), en el que la adquisición de las señales se realiza mediante el empleo de un chaleco multielectrodo, simultáneo a la realización de una tomografía computarizada multicorte que aporta la información anatómica y geométrica sobre la cual se pueden reconstruir mapas biatriales de activación, de fase o combinados. El estudio preliminar realizado de manera prospectiva, unicéntrico y no controlado²⁹ permitió demostrar que la eliminación secuencial de rotores y focos identificados en el mapeo de superficie, se asoció a tasas de terminación aguda de FA (conversión a ritmo sinusal o paso a taquicardia o flutter auricular) del 80 %³³. En esta serie de 103 pacientes, 64 % estaban en ritmo sinusal al año. Es destacable que en este trabajo el número de zonas con actividad rotacional/focal se incrementaba de forma lineal con la duración de la FA, en paralelo a una reducción del porcentaje de pacientes con terminación de la FA durante la ablación. Así pues, se confirma la importancia de la progresión del sustrato, no solo estructural sino también funcional, de esta arritmia con el tiempo, y la conveniencia de un abordaje precoz de la misma antes de que evolucione a formas persistentes de larga evolución. El estudio multicéntrico AFACART publicado recientemente ha demostrado que este abordaje es capaz de revertir a ritmo sinusal en el 64% de casos de pacientes con FA persistente, pero la mitad de ellos presentan recurrencias por la presentación de arritmias macroreentrantes durante el seguimiento³⁴.

Ablación guiada por fibrosis

La desarrollo de áreas de fibrosis atrial es uno de los principales determinantes de la evolución de la FA y de su progresión de formas paroxísticas a persistentes. Asimismo, existe evidencia de que la presencia de cicatriz auricular definida como zonas de bajo voltaje en el mapeo electro-anatómico de la cavidad durante un procedimiento de ablación, se correlaciona con mayores tasas de recurrencia arrítmica³⁵. Por otra parte, Marrouche y colaboradores han descrito que la extensión de la fibrosis auricular izquierda cuantificada con una resonancia magnética con Gadolinio pre-procedimiento se relaciona con las recurrencias post-ablación. Este grupo ha propuesto una clasificación con 4 estadios de la FA basada en la extensión de dicha fibrosis³⁶: I (< 10 % de fibrosis), II (10-20 %), III (20-30 %) y IV (> 30 %), con incidencia de recurrencias de 15.3 %, 32.6 %, 45.9 % y 51.1 % respectivamente.

En consecuencia, se ha propuesto que la ablación de estas regiones de cicatriz podría reducir el sustrato necesario para la perpetuación de la FA y con ello mejorar los resultados del procedimiento. En esta línea Yamaguchi y colaboradores³⁷ han descrito una mejoría de los resultados de la ablación añadiendo al aislamiento circunferencial la eliminación de todas las zonas de la aurícula izquierda con voltaje bipolar < 0.5 mV. Por su parte, Kottkamp et al. describen el aislamiento con catéter de zonas de fibrosis mediante ablación “en caja” alrededor de las mismas³⁸. En cualquier caso, es necesario añadir que la identificación de áreas de fibrosis, mediante la detección de zonas con bajo voltaje bipolar en el mapa electro-anatómico, es altamente dependiente de el catéter empleado para el mapeo; estando determinadas las características de los electrogramas registrados por el tamaño y espacio inter-electrodo³⁹.
Actualmente se encuentra en fase de inclusión el estudio DECAAF-II (identificador ClinicalTrials.gov NCT02529319), que pretende aleatorizar a pacientes con FA persistente a ablación circunferencial antral frente a aislamiento de venas pulmonares combinado con ablación de zonas de fibrosis, identificadas por resonancia magnética con contraste. Se espera que los resultados de este estudio contribuyan a definir el papel de la eliminación de zonas de cicatriz atrial en la manejo de los pacientes con FA persistente.

Aislamiento de orejuela izquierda

Un porcentaje elevado de pacientes con FA persistente presentan desencadenantes o “triggers” de FA fuera de las venas pulmonares (30-40%)^25,30. Con frecuencia, la orejuela izquierda constituye el origen estos triggers, habiéndose especulado también con su papel en el mantenimiento de la FA en su forma persistente⁴⁰. Por otra parte, la demostración en el laboratorio de electrofisiología del papel individual de estos triggers extrapulmonares resulta laboriosa, requiriendo con frecuencia de la administración de isoproterenol y de reinducciones y cardioversiones múltiples durante el procedimiento. Varios grupos han propuesto el aislamiento eléctrico empírico de la orejuela auricular izquierda como complemento de la ablación convencional. Di Biase et al⁴¹ compararon de forma aleatorizada, en pacientes con FA persistente de larga evolución y procedimientos de ablación previos, una estrategia de aislamiento de venas pulmonares + ablación de triggers extrapulmonares con un abordaje que incluía además de lo anterior el aislamiento eléctrico empírico de la orejuela izquierda (estudio BELIEF). Los autores describen un aumento de la supervivencia libre de arritmias auriculares con esta segunda estrategia, sin incremento en las complicaciones relacionadas con el procedimiento.

Recientemente se ha publicado un metanálisis que analizó 1053 pacientes procedentes de 7 estudios controlados, mostrando una disminución sustancial de la incidencia de arritmias auriculares en aquellos pacientes sometidos a aislamiento eléctrico de orejuela izquierda (tanto exclusivamente “eléctrica” con catéter, como con dispositivos percutáneos o quirúrgica)⁴². Esta reducción de la carga de arritmias auriculares es más evidente en pacientes sometidos a técnicas percutáneas de aislamiento de orejuela, sin evidenciarse, por otra parte, un aumento del riesgo tromboembólico (debe tenerse en cuenta que la práctica totalidad de los pacientes o bien habían sido implantados con un dispositivo de cierre, o bien se sometían a ecocardiografía transesofágica seriada para guiar la necesidad de tratamiento antitrombótico). En conjunto, parecen necesarios estudios randomizados que evalúen el valor incremental del aislamiento de orejuela en las recurrencias de FA en pacientes sometidos a ablación, así como la técnica más adecuada para ello y particularmente la terapia antitrombótica óptima.

Otros aspectos de la ablación de FA persistente

En pacientes sometidos a ablación de FA, una proporción significativa de las recurrencias de tras la ablación se deben a reconexión de las venas pulmonares, por lo que es fundamental la creación de lesiones continuas, transmurales y permanentes que permitan lograr un aislamiento persistente y duradero de las VP. Algunos estudios de reducido tamaño apuntaban cierta utilidad de la administración de adenosina para desenmascarar la conducción «durmiente» de las VP y la reablación de las venas reconectadas.

Sin embargo, el estudio aleatorizado UNDER-ATP22⁴³, que incluyó a 2.113 pacientes, no encontró diferencias significativas entre la estrategia de ablación convencional y el uso de adenosina en la tasa de recurrencias a 1 año. Por otra parte, estudios en animales han demostrado que la fuerza de contacto del catéter de ablación con el tejido es un determinante del tamaño de la lesión y de la transmuralidad. Recientemente se han publicado los resultados de 2 estudios multicéntricos que han evaluado la seguridad y la eficacia de los catéteres de ablación con sensor de contacto en pacientes con FA paroxística.

El estudio aleatorizado TOCCASTAR⁴⁴ mostró que la utilización de catéteres con sensor de contacto es comparable en eficacia y seguridad a la ablación convencional y que la eficacia del procedimiento aumenta de manera directamente proporcional al tiempo que el catéter se mantiene estable dentro de los límites de fuerza de contacto recomendados.

No obstante, en el recientemente publicado TOUCH-AF⁴⁵ el empleo de un catéter con sensor de fuerza de contacto para la ablación de FA persistente (aislamiento circunferencial antral con adición de una línea en el techo) no se asoció ni a mejores resultados ni a menores tiempos de procedimiento (que constituía el objetivo principal del estudio).

De nuevo se evidenció la asociación entre una menor fuerza de contacto (o una menor integral fuerza-tiempo) con la presencia de gaps de conexión.

Conclusiones

Si bien la ablación circunferencial antral se ha convertido en el abordaje de elección para el tratamiento con catéter de la fibrilación auricular, los resultados favorables observados en pacientes con FA paroxística no se han visto reproducidos en pacientes con formas persistentes de la arritmia.

La progresión y remodelado estructural y funcional que caracterizan estas fases más avanzadas de la enfermedad sugieren la necesidad de estrategias adicionales al aislamiento de las venas pulmonares en esta población.

A lo largo de los últimos años se han propuesto múltiples estrategias con este fin, basadas en la identificación de los mecanismos de perpetuación de la arritmia y en la eliminación del sustrato de la misma.

Las tecnologías dedicadas a la identificación de los mantenedores de la FA constituyen un área en gran crecimiento, aún son necesarios más estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados para evaluar la eficacia clínica real de estas estrategias y tecnologías.

Hasta ahora, ninguna de las técnicas propuestas ha demostrado de forma reproducible la superioridad frente a la ablación convencional. Confiamos que el análisis de los mecanismos responsables del mantenimiento de la FA permita permita diseñar nuevas estrategias para lograr un tratamiento eficaz tratamiento allá del aislamiento de las venas pulmonares.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

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