Anticoagulación en fibrilación auricular no valvular

AUTORES: Moisés Rodríguez-Mañero^a,b,c, José Ramón González-Juanatey^a,b,c
a) Departamento de Cardiología. Complejo Hospital Universitario de Santiago. Santiago de Compostela, Spain; b) Instituto de Investigación Sanitaria (IDIS), Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela; c) Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV CB16/11/00226 – CB16/11/00420).

Conflict de interés: 1) MRM reporta beca de investigación de la Fundación Mutua Madrileña, Biosense Webseter, Medtronic y el Instituto de Salud Carlos III.
2) a) JRGJ ha recibido honorarios de charlas procedentes de  Eli Lilly Co, Daiichi Sankyo, Inc., Bayer, Pfizer, Abbott, Boehringer Ingelheim, MSD, Ferrer, y Bristol-Myers Squibb;
b) honorarios por consultoría de AstraZeneca, Ferrer, Bayer, Boehringer-Ingelheim;
c) becas de investigación de AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim y Daichii-Saunkyo

Correspondencia: José Ramón González-Juanatey. Cardiology Department. Complejo Hospital Universitario de Santiago. Santiago de Compostela, Spain. Travesía da Choupana s/n, Santiago de Compostela, 15706 A Coruña, Spain. E-mail address: Jose.Ramon.Gonzalez.Juanatey@sergas.es. Tel: +34 981 950 242

ANTICOAGULACIÓN EN FA PAROXÍSTICA NO VALVULAR

Resumen

La fibrilación auricular se asocia a un incremento de riesgo de ictus. La anticoagulación oral (ACO) es capaz de prevenir la mayoría de los accidentes vasculares isquémicos (ACV) y prolongar de esta forma la esperanza y calidad de vida. La correcta estratificación del riesgo de ACV (fundamentalmente recogido en escala “CHA2DVAS2-Vasc) a la par que hemorrágico (de cara a identificar los factores modificables de riesgo de sangrado mayor) será fundamental a la hora de tomar la decisión. En general, los pacientes sin factores clínicos de riesgo no necesitan tratamiento antitrombótico, mientras que los que tienen factores de riesgo (CHA2DS2-VASc ≥1 punto en varones y ≥ 2 en mujeres) se pueden beneficiar de la ACO. Una situación más controvertida serán los pacientes con CHA2DVAS2-Vasc de 1 punto en varones y 2 en mujeres. En este caso, la evaluación individualizada del riesgo, además de las preferencias del paciente, serán la base para decidir sobre la indicación de tratamiento anticoagulante. Actualmente, los antagonistas de la vitamina K (AVK) son el tratamiento recomendando  en pacientes con valvulopatía mitral reumática o prótesis valvular mecánica y pacientes con síndrome antifosfolípido mientras que se recomienda en el resto de poblaciones los ACO de acción directa. En esta revisión se detallará además situaciones particulares como son aquellos pacientes con enfermedad renal crónica, cáncer y cardiopatía isquémica en las que serán precisas ciertas particularidades a la hora del manejo anticoagulante.

ANTICOAGULACIÓN EN FA PAROXÍSTICA NO VALVULAR

Introducción y situación actual

La fibrilación auricular (FA) se asocia de forma independiente con un aumento de 2 veces del riesgo de mortalidad por todas las causas en mujeres y de 1,5 veces en varones ^(1,2). Parte de ese aumento en la mortalidad se debe a mayor riesgo de accidentes cerebro vasculares (ACV) ^(1-4). Incrementa el riesgo de trombos principalmente en la orejuela izquierda con la posible embolización a la circulación general (Figura 1). Estudios actuales muestran que un 20-30% de los pacientes con ictus isquémico tienen un diagnóstico de FA antes, durante o después del evento inicial ^(5,6) .En gran medida la muerte por ACV se puede reducir mediante la anticoagulación oral (ACO) que es capaz de prevenir la mayoría de los ACV isquémicos a los pacientes con FA y prolongarles de esta forma la esperanza y calidad de vida⁽⁷⁾. El beneficio clínico neto es prácticamente universal, con la excepción de los pacientes con un riesgo muy bajo de ACV, en los que el perfil riesgo/beneficio merece un análisis individual.

Figura 1: Ecocardiograma transesofágico mostrando la presencia de trombo en la orejuela izquierda (asterisco).

No obstante, a pesar de la evidencia disponible, sigue siendo frecuente la infrautilización o la interrupción prematura de la ACO. El temor a presentar complicaciones hemorrágicas y los esfuerzos necesarios para monitorizar y ajustar la dosis de AVK son las razones más comunes para la interrupción de los mismos.  Sin embargo, es preciso apuntar que el riesgo de ACV sin ACO normalmente excede el riesgo de sangrado, incluso en pacientes de edad avanzada, pacientes con insuficiencia renal, con disfunción cognitiva o con frecuentes caídas o fragilidad⁽⁸⁾, por lo que a pesar de la infrautilización de los mismos, su prescripción aumenta de forma paulatina en países desarrollados. En un reciente estudio realizado en nuestro área de referencia con la población total, no pacientes  seleccionados (corte el 31 de diciembre de 2013), de un total de 7990 pacientes, 5799 (72.6%) se encontraba en tratamiento con ACO⁽⁹⁾, con un incremento significativo respecto a nuestros datos hace una década⁽¹⁰⁾. En concreto, de los pacientes con un CHA₂DVAS₂-Vasc ≥ 2 (n=7182), 5400 (75.2%) estaban bajo ACO (1782 sin AO, 24.8%) mientras que en pacientes con CHA₂DVAS₂-Vasc < 2 (n=809), a 399 (49.3%) se les prescribió algún tipo de anticoagulante oral. De los pacientes con CHA₂DVAS₂-Vasc = 1, se encontraban bajo tratamiento con AO 399 individuos (49.3%). Apreciamos una tendencia hacia la ACO en pacientes con un único punto cuando el factor era la edad, la presencia de diabetes y la insuficiencia cardiaca, similar cuando era debido a HTA y vasculopatía y menos cuando era ser mujer⁽⁹⁾.

Como apuntan las guías de práctica clínica publicadas recientemente⁽¹¹⁾, este avance en el conocimiento y su consecuente traducción en la práctica clínica habitual ha supuesto el cambio más importante en el tratamiento de la FA, a pesar de que la morbilidad sigue siendo alta. Por lo tanto, si bien es cierto que la FA precisa un abordaje integral y estructurado más allá de la ACO, este punto supone uno de los pilares principales en el tratamiento de los pacientes con FA y la primera decisión clínica tras su diagnóstico. Para ello, la correcta estratificación del riesgo de ACV a la par que hemorrágico de cara a valorar riesgo/beneficio será fundamental a la hora de tomar la decisión y será el objetivo de esta revisión.

Predicción del riesgo de accidente cerebrovascular y riesgo hemorrágico

a) Escalas de riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica

Hace casi dos décadas se desarrollaron varios métodos de estratificación del riesgo de ACV de fácil aplicación clínica, en concreto la escala CHA₂DS₂. Estas escalas más tarde han sido mejoradas y validadas en poblaciones más grandes⁽¹²⁾, derivándose en la escala de riesgo más empleada en la actualidad como es el “CHA₂DVAS₂-Vasc” (tabla 1). Dicha escala ha simplificado la decisión de indicar ACO a pacientes con FA y actualmente su utilización recibe una recomendación con clase IA⁽¹¹⁾.

Otros factores de riesgo de ACV menos establecidos son: una razón internacional normalizada (INR) lábil o un tiempo en rango terapéutico (TRT) corto en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK), historia de sangrado o anemia, abuso de alcohol y otros marcadores de falta de adherencia al tratamiento, enfermedad renal crónica (ERC), concentraciones elevadas de troponina de alta sensibilidad y concentraciones elevadas de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP). Además, en contra de la creencia de la presencia de similar riesgo tromboembólico independientemente del tipo de presentación de la FA, las formas persistentes presentan más riesgo de eventos que los pacientes con formas no persistentes⁽¹¹⁾. Probablemente estos factores hayan de ser tenidos en cuenta sobre todo en pacientes con ninguno o un único factor de riesgo clásico (CHA₂DVAS₂-Vasc).

• a.1) Pacientes con CHA₂DVAS₂-Vasc de 0 o ≥1 (≥ 2 en mujer)
  Por lo general, los pacientes sin factores clínicos de riesgo de ACV no necesitan tratamiento antitrombótico, mientras que los que tienen factores de riesgo (CHA2DS2-VASc ≥1 punto los varones y ≥ 2 puntos las mujeres) se pueden beneficiar de los ACO y así se recomienda en las guías de práctica clínica (recomendación clase IA).
• a.2) Pacientes con CHA₂DVAS₂-Vasc =1 (2 en mujeres)
  Una situación más controvertida es que hacer con aquellos pacientes con CHA₂DVAS₂-Vasc de 1 punto en los varones y 2 en mujeres. La gran mayoría de los estudios con grupo control que investigaron la ACO en pacientes con FA incluían a pacientes con alto riesgo de ACV. Afortunadamente, hoy también se dispone de cierta evidencia sobre los pacientes con un factor clínico de riesgo (es decir, CHA₂DVAS₂-Vasc de 1 punto los varones y 2 puntos las mujeres), aunque se basa en tasas de ACV observadas en pacientes que no recibían ACO. A muchos de estos pacientes la ACO parece proporcionarles beneficio clínico^(13-16). Las tasas de ACV y trombo-embolia varían considerablemente en pacientes con CHA₂DVAS₂-Vasc de 1 o 2 puntos debido a las diferencias en los resultados, las poblaciones y el estado de anticoagulación. Por ello, en las últimas guías de práctica clínica se ha realizado un análisis del riesgo de ACV en varones y mujeres que tienen un factor adicional de riesgo de ACV⁽¹¹⁾. Se enfatiza que se debe considerar los ACO para varones con CHA₂DVAS₂-Vasc de 1 punto y mujeres con 2 puntos, y buscar un equilibrio entre la reducción esperada del riesgo de ACV, el riesgo de sangrado y las preferencias del paciente (recomendación clase IIa). Hay que señalar que la edad (≥ 65 años) conlleva un riesgo de ACV relativamente alto y en continuo aumento que, además, potencia otros factores de riesgo (como la insuficiencia cardiaca y el sexo). De ahí que la evaluación individualizada del riesgo, además de las preferencias del paciente, debe ser la base para decidir sobre la indicación de tratamiento anticoagulante a pacientes con 1 solo factor de riesgo de la escala CHA₂DVAS₂-Vasc, aparte del sexo femenino. No parece que el sexo femenino aumente el riesgo de ACV en ausencia de otros factores de riesgo. La determinación de troponinas cardiacas (troponina T o I de alta sensibilidad) y péptidos natriuréticos (NT-proBNP) puede proporcionar información pronóstica adicional de algunos pacientes con FA^(17-19). Hay que esperar todavía a disponer de evidencia sobre el rol de las escalas de riesgo basadas en biomarcadores en este escenario.

En nuestra población, de los 524 pacientes con un CHA₂DVAS₂-Vasc =1 (227 (43.3%) sin ACO y 297 (56.7%) con ACO), durante un periodo de seguimiento de dos años, 3 (0.6%) pacientes presentaron ACV y 3 (0.6%) pacientes algún tipo de evento hemorrágico no fatal (ninguna hemorragia intracraneal), por lo que desde nuestro punto de vista representa una situación donde el riesgo beneficio es muy similar y debe ser cuidadosamente individualizado⁽²⁰⁾.

b) Escalas de riesgo de sangrado

Se han desarrollado varias escalas de riesgo de sangrado, fundamentalmente en pacientes tratados con AVK. Entre ellas se incluye la escala HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal [1 punto cada una], ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, ancianos [> 65 años], consumo concomitante de drogas/alcohol [1 punto cada uno]), la escala ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) y, más recientemente, la escala ABC (edad, biomarcadores e historia clínica, de sus siglas en inglés), que emplea algunos biomarcadores⁽²¹⁾. Las guías de práctica clínica recomiendan considerar el empleo de estas escalas de riesgo hemorrágico para los pacientes con FA tratados con anticoagulantes orales, para identificar los factores modificables de riesgo de sangrado mayor (recomendación IIa).

Como se puede apreciar, los factores de riesgo de ACV y sangrado se superponen. Por ejemplo, la edad avanzada es uno de los predictores de riesgo más importantes tanto de ACV isquémico como de sangrado en pacientes con FA. En general, una puntuación de riesgo de sangrado alta no debería ser una contraindicación a los ACO (un cambio relevante de las últimas guías respecto a su predecesoras). En su lugar, como se comentaba previamente se enfatiza la importancia de identificar los factores de riesgo y corregir los factores que sean tratables. Por ejemplo, un factor frecuente a considerar (además del control estricto de la presión arterial) es la asociación de protector gástrico en pacientes con riesgo de hemorragia digestiva. Un estudio reciente demuestra como la coterapia de inhibidores de la bomba de protones y los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) se asocia con menor incidencia de hospitalización por sangrado grastrointestinal, diferencia que es más marcada para dabigatran (probablemente debido al efecto del excipiente (ácido tartárico) sobre la mucosa gástrica⁽²¹⁾ y en pacientes mayores de 75 años ⁽²²⁾.

Prevención de ictus

a) Antagonistas de la vitamina K

La warfarina y otros AVK fueron los primeros anticoagulantes empleados en pacientes con FA. El tratamiento con AVK reduce en dos tercios el riesgo de ACV y en 25% la mortalidad comparado con un grupo de control (AAS o sin tratamiento). Los AVK se han utilizado ampliamente en todo el mundo con buenos resultados, como se refleja en los resultados de los grupos asignados a warfarina en los estudios sobre NACO. El uso de AVK está limitado por su estrecha ventana  terapéutica que requiere una frecuente monitorización y ajuste de la dosis, pero cuando los AVK se administran con un adecuado TRT, son eficaces para la prevención de ACV en pacientes con FA. Los parámetros clínicos pueden ayudar a identificar a los pacientes que pueden alcanzar un buen TRT mediante el tratamiento con AVK. Esto es especialmente relevante en medios donde existan restricciones para el empleo de ACODs. Estos parámetros están incluidos en la escala SAMe-TT₂R₂ (sexo, raza, historia médica, tabaquismo). Los pacientes que tienen una buena puntuación, cuando se los trata con AVK, tienen un TRT más largo que los pacientes con peores puntuaciones^(23,24). Nuestro grupo ha evaluado recientemente la rentabilidad de dicha escala en la predicción de eventos en nuestra población⁽²⁵⁾. Para ello analizamos retrospectivamente a 911 pacientes con FA no valvular vistos en consultas externas de Cardiología (entre Enero de 2011 y Febrero de 2013). Se estableció un punto de corte de INR en rango (PINRR) de 65% (en al menos 9 determinaciones). Durante 11 meses de seguimiento, el evento combinado ocurrió en 98 pacientes (30 desarrollaron un sangrado mayor, 15 un evento tromboembólico no fatal y 60 murieron). La escala SAMe-TT₂R₂ demostró una asociación significativa con un PINRR<65% (OR=1.3; IC95%: 1.1–1.5). Además, la escala SAMe-TT₂R₂ fue un predictor independiente de evento combinado y mortalidad total (OR 1.32; IC95%: 1.08–1.60) y 1.3 (IC95: 1.03–1.69) respectivamente. Por lo tanto, desde nuestro punto de vista, puede ser una escala útil para seleccionar en que pacientes va a ser difícil alcanzar un nivel de AO adecuado y en los que la terapia con ACODs podría ser a priori más beneficiosa.

Es importante recalcar que actualmente, los AVK son el único tratamiento probadamente seguro en pacientes con FA y valvulopatía mitral reumática o prótesis valvular mecánica. Si bien es cierto que no son esperables nuevos estudios en pacientes con prótesis valvulares a tenor de los resultados negativos obtenidos en el estudio RE-ALIGN⁽²⁶⁾, un reciente estudio coreano (n=2230)⁽²⁷⁾ realizado en pacientes con estenosis mitral moderada o severa (de cualquier origen) comunicó una disminución en los eventos tromboembólicos y una efecto también favorable en la mortalidad total sin diferencias en eventos hemorrágicos. Por ello podría ser posible un cambio en la recomendación en este subgrupo en próximos años, aunque por el momento a la espera de evidencia adicional no se recomienda su uso en pacientes con valvulopatía mitral importante y especialmente de origen reumático (recomendación clase III). Es importante recalcar que otro tipo de valvulopatías (como la estenosis o regurgitación aórtica, reparación valvular mitral, bioprótesis y válvulas percutáneas) no suponen una contraindicación para el uso de ACODs. Este punto, que ha propiciado gran confusión, ha motivado la creación de una nueva clasificación “EHRA” (Evaluated Heartvalves, Rheumatic or Artificial) (28), dividiéndose en EHRA tipo 1 (pacientes con enfermedad valvular que precisan AKV y donde los ACODs están contraindicados) y EHRA tipo 2 (donde los ACODs estarían aceptados).

b) Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K

Los ACODs, como el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa (apixabán, edoxabán y rivaroxabán), son una alternativa adecuada a los AVK para la prevención de ACV en la FA. Todos los ACODs tienen un efecto predecible (inicio y fin de la acción) sin necesidad de una monitorización regular de la anticoagulación. Se han desarrollado estudios de fase III con dosis de ACODs cuidadosamente seleccionadas y normas claras para la reducción de la dosis que se deben seguir en la práctica clínica

Referente a que fármaco elegir, salvo en pacientes con prótesis valvular mecánica o valvulopatía mitral reumática (previamente comentado), en el resto de pacientes la mejor opción deberá ser individualizada en base a las características del pacientes y el medio sanitario. A día de hoy disponemos de numerosos estudios que compararon la warfarina con los ACODs. Un reciente meta análisis (n= 42.411 pacientes tratados con un ACODs y 29.272 pacientes tratados con warfarina), los ACODs en altas dosis redujeron significativamente las tasas de ACV o embolia sistémica en un 19% respecto a warfarina (RR = 0,81; IC95%, 0,73-0,91; p < 0,0001), debido fundamentalmente a la reducción de los ACV hemorrágicos (RR = 0,49; IC95%, 0,38-0,64; p < 0,0001). La mortalidad fue un 10% menor entre los pacientes aleatorizados al tratamiento con ACODs (RR = 0,90; IC95%, 0,85-0,95; p = 0,0003) y la hemorragia intracraneal se redujo a la mitad (RR = 0,48; IC95%, 0,39-0,59; p < 0,0001), mientras que las complicaciones de sangrado gastrointestinal fueron más frecuentes (RR = 1,25; IC95%, 1,01-1,55; p = 0,04) (7). La reducción de los ACV fue constante en todos los subgrupos analizados, mientras que se observó una mayor reducción relativa de las complicaciones de sangrado en pacientes tratados con ACODs en centros con mal control de la INR (p = 0,022 para la interacción). Es notable que la reducción sustancial de las hemorragias intracraneales de los pacientes tratados con ACODs parezca no tener relación con la calidad del control de la INR. Estos datos han llevado a la recomendación de los ACODs sobre los AVK cuando se inicia la ACO en un paciente con FA (recomendación clase IA).

Principios generales en el empleo de ACODs

Los ACODs poseen menos interacciones con otros medicamentos y hábitos de vida que los AVK, pero ello no quiere decir que no las haya y que no requieran controles. Los cuatro fármacos, una vez absorbidos por el enterocito, una parte de los mismos es devuelta al intestino, por medio de la proteína de transporte de eflujo (P-gp). La comedicación con otros fármacos, o hábitos de vida que inhiban la Pgp, provocará un aumento de niveles en sangre, y por tanto existirá riesgo de hemorragia (por ejemplo verapamilo, dronedarona, amiodarona y quinidina) (28). Por el contrario, si la co-medicación es con otros fármacos o hábitos de vida que la induzcan, aumentará su eliminación con el subsecuente incremento en el riesgo de eventos tromboembólicos. Su síntesis depende del gen ABC1B1, del que hay polimorfismos genéticos, que afectan a un 10% de la población, que le confieren menos actividad⁽²⁸⁾.

Aunque en el contexto de pacientes con antecedentes con trombosis, es importante mencionar los resultados de un estudio publicado en el año 2018, cuyo objetivo principal era evaluar el riesgo de trombosis (arterial o venosa), sangrado mayor y muerte de causa vascular de rivaroxaban frente a warfarina en pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF) con antecedentes de trombosis y resultados positivos a los tres anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-beta 2 glicoproteína). El estudio se interrumpió prematuramente al observarse un exceso fundamentalmente de eventos tromboembólicos entre los pacientes que recibían rivaroxaban. En concreto, se produjeron acontecimientos tromboembólicos en 7 pacientes (12%) tratados con rivaroxaban (4 ictus isquémicos y 3 infartos de miocardio), mientras que no se identificaron acontecimientos tromboembólicos entre los pacientes que recibían warfarina. Estos resultados llevaron a que el “Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia”, recomiende no utilizar ACODs en la prevención de acontecimientos tromboembólicos en pacientes con SAF y antecedentes personales de trombosis⁽²⁹⁾.

Otro punto importante la hora de manejar los ACODs es recordar que tres de los 4 (rivaroxaban, apixaban y edoxaban) se metabolizan en el hígado por la enzima CYP3A4. La co-medicación con inhibidores de esta enzima provocarán niveles más altos con riesgo de hemorragia y los inductores niveles más bajos con riesgo de trombosis. Asimismo, los 4 fármacos están contraindicados en pacientes con enfermedad hepática asociada a coagulopatía y riesgo importante de sangrado (Child-Turcotte-Pugh C). Rivaroxaban además no debería ser empleado en pacientes con estadio Child B debido a dobles niveles en sangre que en pacientes sin enfermedad hepática⁽²⁸⁾.

Por último, un punto importante a la hora del manejo de pacientes con ACODs  es la correcta selección de la dosis. Recientemente se publican los resultados de un registro que evalua la repercusión de la infra o sobre dosificación de ACODS, que correspondió aproximadamente a uno de cada 8 pacientes (principalmente pacientes ancianos, mujeres y pacientes de mayor riesgo tromboembólico y hemorrágico)⁽²⁹⁾. Pues bien, en este registro, la sobredosificación se asoció con un incremento de la mortalidad total (OR: 1.91; IC95%: 1.02 to 3.60; p . 0.04) mientras que la infradosificación se asoció con un incremento en las hospitalizaciones cardiovasculares (OR1.26;IC 95%: 1.07 to 1.50; p . 0.007).

Poblaciones particulares

Anticoagulación oral en pacientes con enfermedad renal crónica

Mención especial merecen los pacientes con ERC. La ERC se asocia con los ACV y  complicaciones hemorrágicas. La evidencia actual respalda la seguridad de la ACO en pacientes con FA y ERC moderada o moderada-grave (tasa de filtrado glomerular [TFG] ≥ 15 ml/min). En el estudio SPAF III, que incluye a 805 y 1.936 participantes con ERC en fase III (TFG estimada [TFGe] < 59 ml/min/1,73 m2), el tratamiento con warfarina obtuvo buenos resultados (INR 2-3)⁽³¹⁾. Este hallazgo se confirma con los datos de una base de datos sueca, en la que el riesgo de ACV fue menor en los pacientes con ERC y FA tratados con warfarina (HR ajustada = 0,76; IC95%, 0,72-0,80)⁽³²⁾, mientras que las complicaciones hemorrágicas aumentaron ligeramente, especialmente durante el inicio del tratamiento. En un metanalisis de los estudios más importantes sobre el tratamiento con NACO, los pacientes con ERC leve o moderada sufrieron menos ACV, embolia sistémica o complicaciones de sangrado mayor que con warfarina⁽³³⁾. Recordar en este sentido que los 4 ACODs son al menos parcialmente eliminados por el riñón. De ellos, dabigatran es el que tiene el mayor grado de eliminación renal (80%), oscilando en un 50%, 35% y 27% en el caso de edoxabán, rivaroxabán y apixabán respectivamente.

También es importante recalcar que si bien es cierto presenta metabolismo renal en mayor o menor medida, en el año 2015 se publica un subestudio del estudio RE-LY en el que se mostró como los pacientes en tratamiento con warfarina comparado contra los pacientes con dabigatran presentaron un mayor deterioro en la función renal, lo que actualmente se postula pueda ser debido a una calcificación vascular renal de la warfarina y/o el desarrollo de nefropatía aguda con o sin hematuria manifiesta⁽³⁴⁾. Este dato, además de la evidencia comentada previamente, nos deben reforzar en el empleo de ACODs en este subgrupo de pacientes (al menos en pacientes con disfunción renal ligera o moderada) prestando atención a una monitorización más estrecha que la población sin ERC. En la figura 2 se recoge un esquema de manejo en pacientes con ERC⁽³⁵⁾.

Figura 2: Esquema de manejo de la anticoagulación oral en pacientes con enfermedad renal crónica (adaptado de referencia 35).

La función renal de los pacientes con FA tratados con ACODs se debe monitorizar regularmente para ajuste de dosis y mejorar la estimación del riesgo. Debe estimarse mediante el método de Cockcroft-Gault (al igual que en los ensayos pivotales) de forma periódica (“aclaramiento de creatinina/10 frecuencia mínima en meses”). Tanto rivaroxabán, apixabán y edoxabán están aprobados en Europa para su uso en pacientes con IRC severa (CrCl 15 a 29 ml/min), con el régimen de dosis reducida. Sin embargo no hay evidencia sobre el tratamiento con ACODs en aquellos pacientes en hemodiálisis ni en pacientes con ERC grave (aclaramiento < 25-30 ml/min). La warfarina se asocia con efecto neutro o aumento de riesgo de ACV en análisis de bases de datos de pacientes en diálisis⁽³⁶⁾, entre los que se incluye un análisis poblacional realizado en Canadá (HR ajustado para los ACV = 1,14; IC95%, 0,78-1,67; HR ajustado para las complicaciones hemorrágicas = 1,44; IC95%, 1,13- 1,85). Por el contrario, los datos sanitarios nacionales daneses indican que hay beneficio asociado a la ACO para los pacientes con terapia de reemplazo renal⁽³⁷⁾. De todo ello como apuntan las guías de práctica clínica se desprende que son necesarios más estudios sobre el uso de anticoagulantes (AVK y ACODs) en pacientes con FA en diálisis.

Aunque no son pacientes con IR, es preciso mencionar que en el otro lado del espectro, se observó una posible disminución de la eficacia de edoxabán 60 mg en comparación con la warfarina en pacientes con un CrCl de> 95 ml/min⁽³⁸⁾, por lo que en el año 2015, la FDA emitió una advertencia y recomendó el uso de otros AO en estos pacientes.

Anticoagulación oral en paciente con cardiopatía isquémica

La ACO se recomienda a su vez en pacientes con FA y cardiopatía isquémica (CI) crónica para la reducción de accidentes vasculares cerebrales y otros eventos isquémicos. La ACO en FA ha demostrado ser superior a la monoterapia con aspirina o en biterapia con clopidogrel. Cuando la ACO deba ser iniciada en un paciente con FA, las últimas guías en el manejo de síndrome coronario agudo recomiendan preferentemente a los ACODs sobre los AVK. En la tabla 2 se recogen las últimas recomendaciones publicadas en 2019 referentes al manejo de los pacientes con FA y CI crónica ⁽³⁹⁾.

Anticoagulación oral en pacientes con cáncer

Las enfermedades oncológicas no son infrecuentes en pacientes con FA, rondando sobre 2,4% de pacientes con FA prexistente y 1,5% con FA de nueva aparición⁽²⁸⁾. Ambas entidades incrementan el riesgo de sangrado y de trombosis por lo que será una situación de alto riesgo que requiere un cuidadoso manejo. Además, el uso necesario de tratamientos antineoplásicos incrementa también el riesgo de trombosis pero también afecta a los factores de la coagulación y puede interaccionar con los fármacos ACODs. Varios metanálisis en pacientes con trombosis venosa han comunicado similar eficacia de los ACODs en la prevención de eventos tromboembólicos pero con incremento en la tasa de hemorragia. En el contexto de pacientes con FA disponemos de menos evidencia y actualmente hay varios estudios en marcha que arrojarán luz en este contexto. Un análisis exploratorio del estudio ARISTOTLE ⁽⁴⁰⁾ mostró superior eficacia en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con y sin cáncer. Asimismo, un registro reciente apreció similares tasas de sangrado y eventos tromboembólicos en pacientes oncológicos bajo ACODs o AVK (aunque hubo una tendencia a menores eventos en pacientes en tratamiento con ACODs)⁽⁴¹⁾. Por lo tanto, aunque  prometedores todavía se necesita más evidencia sobre posibles interacciones con fármacos quimitoerápicos y datos en seguridad previa su recomendación general en este subgrupo de pacientes.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

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