Manejo de la anticoagulación periprocedimiento en electrofisiología

AUTORES: Joaquín Osca, María Teresa Izquierdo, Oscar Cano, María José Sancho-Tello, Luis Martínez-Dolz
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe.
Email: joaquinosca@gmail.com

INTRODUCCIÓN

El manejo de la anticoagulación en el periprocedimiento de electrofisiología se centra fundamentalmente en la ablación de flutter auricular o taquicardia auricular macroreentrante y en la ablación de la fibrilación auricular (FA). El resto de las arritmias cardíacas no presentan una indicación de tratamiento anticoagulante per se, por lo que los procedimientos de ablación suelen realizarse libres de este tratamiento¹.

Ablaciones de venas pulmonares para el tratamiento de la Fibrilación Auricular

FLUTTER AURICULAR

El flutter auricular o taquicardia auricular macroreentrante se asocia a un riesgo tromboembólico que habitualmente se ha determinado en pacientes que también presentan FA por lo que la estratificación de dicho riesgo en pacientes con flutter aislado es compleja².

Los hallazgos ecocardiográficos obtenidos en pacientes remitidos para cardioversión eléctrica de flutter auricular apoyarían su riesgo tromboembólico. Así, en pacientes con flutter auricular se ha detectado la presencia de trombos en la orejuela izquierda, eco contraste espontáneo y una reducción en la velocidad de vaciado de la orejuela izquierda. No obstante, estos hallazgos aparecen en menor medida que en los pacientes remitidos para cardioversión de una FA³.

A pesar de que la frecuencia de embolias sistémicas en el flutter auricular es un tercio que la presentada en la FA⁴, el riesgo embólico de los pacientes con flutter auricular sigue siendo elevado. Además, dicha diferencia disminuye conforme aumenta la duración de los episodios de flutter y desaparece si los pacientes presentan ambos tipos de arritmia^5-7.

Por todos estos motivos y a pesar de que la evidencia del beneficio de la anticoagulación crónica es menor en el caso del flutter auricular aislado, las recomendaciones actuales para la anticoagulación son las mismas que en el caso de la FA⁸. Estas recomendaciones se extienden al ámbito de la cardioversión y ablación del flutter auricular⁹.

Ablación de flutter auricular en pacientes anticoagulados.

En el caso del flutter auricular común el tratamiento se centra en la ablación del istmo cavotricuspídeo. En este caso, al igual que en el caso de otros flutteres con circuito localizado en la aurícula derecha no se requiere punción transeptal y la tasa de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas es menor en comparación con la ablación de FA. Por otro lado, el flutter con circuito en aurícula izquierda precisa para su ablación una punción transeptal y la ablación suele presentar una mayor complejidad que el flutter de aurícula derecha. Además, el flutter izquierdo se asocia con mayor frecuencia a una cardiopatía estructural. Por todos estos motivos, la ablación de un flutter de aurícula izquierda se asocia a un mayor riesgo hemorrágico y tromboembólico.
Actualmente es aceptado de forma general que se puede realizar el procedimiento sin necesidad de suspensión de la anticoagulación oral en el flutter auricular, tanto con los anticoagulantes de acción directa (ACODs), o bien con antagonistas de la vitamina K (manteniendo un INR objetivo de 2-3.5). En los pacientes con flutter auricular con una duración incierta o superior a 48h y sin tratamiento anticoagulante previo, no se puede realizar una ablación salvo que se descarte la presencia de un trombo en orejuela mediante ecografía transesofágica o angioTAC cardíaco. Finalmente, se aconseja mantener la anticoagulación tras el procedimiento de acuerdo con las recomendaciones generales tras la ablación de FA dada la elevada incidencia de FA en los pacientes con ablación de flutter auricular².

FIBRILACIÓN AURICULAR

El procedimiento de ablación de FA se asocia a un riesgo tromboembólico elevado durante e inmediatamente después del mismo ya que la ablación de FA facilita un estado protrombótico que aumenta transitoriamente el riesgo tromboembólico, incluso en pacientes que previamente mostraban un riesgo bajo. Como consecuencia, el tratamiento anticoagulante constituye una pieza angular en el manejo del paciente de forma previa, durante y tras el procedimiento de ablación de FA. El objetivo del tratamiento anticoagulante sería reducir al máximo las complicaciones tromboembólicas sin un aumento excesivo de las complicaciones hemorrágicas asociadas al procedimiento¹⁰.

Las guías actuales de las sociedades científicas norteamericanas y europea recomiendan 3 semanas de tratamiento anticoagulante previo a la ablación en pacientes con una FA de duración superior a las 48h o con una duración incierta, así como mantener el tratamiento anticoagulante durante al menos 2 meses tras la ablación independientemente del tipo de FA o de la puntuación del CHA₂DS₂-VASc^11,12. Por otro lado, en los pacientes con FA y un riesgo tromboembólico elevado determinado por un CHA₂DS₂-VASc igual o superior a 2, las guías recomiendan la anticoagulación oral permanente con un antagonista de la vitamina K (en nuestro medio predominantemente acenocumarol) o un ACOD que a su vez pueden actuar inhibiendo la trombina (dabigatrán) o actuando sobre Factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán)¹¹.

ablaciones de venas pulmonares para el tratamiento de la Fibrilación Auricular.

Manejo de la anticoagulación previo al procedimiento de ablación

Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecen en el peri-procedimiento de ablación de la FA están en relación con el manejo del tratamiento anticoagulante, en primer lugar, el ictus, el accidente isquémico transitorio u otros eventos embólicos y, por otro lado, las complicaciones vasculares, el taponamiento cardíaco y otros eventos hemorrágicos. Por lo tanto, el manejo del tratamiento anticoagulante es de gran importancia en los pacientes remitidos para ablación de FA¹⁰.

Las guías de práctica clínica no recomiendan el tratamiento anticoagulante pacientes con un riesgo tromboembólico bajo (CHA₂DS₂-VASc=0). De esta forma, en muchos casos el procedimiento de ablación se realizará sin un tratamiento anticoagulante previo, salvo en pacientes con una FA de con duración superior a las 48h o con una duración incierta. Por otro lado, los pacientes con un mayor riesgo tromboembólico muestran indicación de anticoagulación oral permanente^10,11.

Actualmente, la ablación, en los pacientes bajo tratamiento anticoagulante activo, se realiza siguiendo una de las siguientes dos estrategias, bien con la interrupción del tratamiento anticoagulante y administración de un tratamiento con heparina (heparina puente), o bien, la modalidad de anticoagulación oral ininterrumpida.

Inicialmente, diversos estudios observacionales mostraron que la estrategia de mantener, de forma ininterrumpida, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K era efectiva y segura durante los procedimientos de ablación de FA^13,14, resultados que fueron confirmados en el estudio COMPARE¹⁵. El COMPARE fue un estudio prospectivo y aleatorizado que comparó las dos estrategias de manejo del tratamiento anticoagulante: administración de warfarina de forma ininterrumpida (con un INR en el momento de la intervención entre 2.0 y 3.5) frente a una estrategia con interrupción de la warfarina 3 días antes del procedimiento y administración de heparina de bajo peso molecular como terapia puente. El estudio COMPARE demostró la superioridad de la estrategia de mantener el tratamiento anticoagulante oral ininterrumpido con una reducción en el riesgo tromboembólico del 95%. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores o de derrame pericárdico, sin embargo, se observó una reducción del riesgo de hemorragias menores del 81% a favor de la estrategia de warfarina ininterrumpida.

Uno de los inconvenientes de la estrategia de warfarina ininterrumpida es la posibilidad de presentar niveles de anticoagulación supraterapéuticos (INR >3.5) o infraterapéuticos en el momento de la ablación lo que podría significar la suspensión del procedimiento. En este sentido, los ACODs presentan una serie de ventajas que pueden subsanar algunas limitaciones de los anticoagulantes antivitamina K.

Desde la aparición de los ACODs y especialmente con la experiencia obtenida con su uso se planteó su utilización en el ámbito de la ablación de la FA. Inicialmente, se publicaron varios estudios observacionales y metaanálisis cuyos resultados no muestran diferencias en la aparición de eventos tromboembólicos o hemorrágicos en pacientes sometidos a ablación de FA y bajo tratamiento ininterrumpido con ACODs frente a antagonistas de la vitamina K¹⁶.

En los últimos años la estrategia de tratamiento anticoagulante ininterrumpido con ACODs en pacientes sometidos a ablación de FA ha ganado evidencia a través de 4 grandes ensayos clínicos: VENTURE-AF con rivaroxabán¹⁷, RE-CIRCUIT con dabigatrán¹⁸, AXAFA-AFNET 5 con apixabán¹⁹ y ELIMINATE-AF con edoxabán²⁰ que comparan la estrategia de anticoagulación ininterrumpida con ACODs frente a los antagonistas de la vitamina K. En estos estudios los pacientes aleatorizados al grupo de ACODs recibieron anticoagulación de forma ininterrumpida siguiendo la posología habitual que incluía la propia mañana del procedimiento en aquellos cuya dosificación es cada 12h (dabigatrán y apixabán) y con una última administración en torno a las 15 horas de media antes del procedimiento de ablación en el caso de rivaroxabán y edoxabán. El reinicio de la anticoagulación fue un poco más variable, pero de forma general se inició tras la retirada de las vainas y conseguir la hemostasia en unas 3-6 horas tras el procedimiento. La radiofrecuencia fue la fuente de energía empleada en la mayoría de los procedimientos, mientras que alrededor de un cuarto de los pacientes incluidos en estos estudios fue tratado mediante crioablación.

Globalmente, los 4 ensayos clínicos tienen una potencia estadística reducida al ser de pequeño tamaño por lo que tal y como se describe en su diseño son exploratorios. Los resultados de los 4 ensayos clínicos muestran una incidencia muy baja, sin diferencias significativas, de eventos tromboembólicos y de mortalidad en ambos grupos; así como, una reducción en la incidencia de hemorragias graves a favor de los ACODs. El ensayo RE-CIRCUIT fue el de mayor tamaño incluyendo 635 pacientes y mostró una reducción significativa en la incidencia de hemorragias graves a favor del tratamiento con dabigatrán ininterrumpido frente a warfarina (1.6% vs 6.9%, HR: 0.22, IC95%: 0.08-0.59, p>0.001)¹⁸. El ensayo AXAFA-AFNET 5 realizó un subestudio en el que se realizaba una resonancia cerebral en las 48 horas tras la ablación para detectar la presencia de lesiones cerebrales agudas. El subestudio incluyó 335 pacientes y no se observaron diferencias significativas en la incidencia de lesiones cerebrales postablación (27% en el grupo de apixabán vs 25% en el grupo de warfarina, p=0.63)¹⁹.

Los metaanálisis realizados que incluyen estos ensayos clínicos muestran que, en pacientes sometidos a ablación de FA, el tratamiento ininterrumpido con ACODs es tan efectivo como el tratamiento con antivitamina K en la prevención del tromboembolismo y se asociaría a una reducción significativa en el riesgo de hemorragia mayor. La mayor seguridad de los ACODS en el ámbito de la ablación de la FA podría estar relacionada con una acción más selectiva sobre los factores de la coagulación, una menor vida media y una farmacocinética y farmacodinamia predecible en comparación con los antivitamina K^21,22.

Los ensayos clínicos mencionados muestran una variabilidad en el tiempo transcurrido entre la última dosis del ACOD y el inicio del procedimiento de ablación. Así en el estudio RE-CIRCUIT, el 78% de los pacientes aleatorizados a dabigatrán tomó la última dosis del anticoagulante con un tiempo inferior a 8 horas con respecto a la punción transeptal, mientras que el 22% restante con una antelación mínima superior a las 8 horas. Las hemorragias mayores que se observaron en el brazo de dabigatrán (n=5) ocurrieron en los pacientes que tomaron la última dosis de dabigatrán con una antelación inferior a 8 horas antes del procedimiento. Esta observación sugirió que la interrupción mínima en el tratamiento anticoagulante con ACODs podría generar un resultado suficiente y adecuado.

La estrategia de anticoagulación mínimamente interrumpida con ACODs consiste en la retirada de una dosis del anticoagulante previamente al procedimiento de ablación de FA. El ensayo clínico AEIOU²³ fue un estudio prospectivo y aleatorizado que comparó 2 estrategias de antiacoagulación con Apixabán durante la ablación de FA y además se realizó una comparación con una serie histórica de pacientes tratados con warfarina ininterrumpida. Se incluyó 295 pacientes, que fueron aleatorizados a mantener completamente ininterrumpido el tratamiento con Apixabán o seguir una mínima interrupción en la que se omitía la dosis de la mañana de Apixabán del día de la intervención. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de eventos tromboembólicos o en las hemorragias, mayores y menores, entre ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias significativas al comparar ambos grupos de pacientes tratados con apixabán y la cohorte histórica de pacientes tratados con warfarina ininterrumpida. El estudio ABRIDGE-J²⁴, fue un estudio prospectivo, aleatorizado y llevado a cabo en varios centros japoneses en el que 500 pacientes remitidos para ablación de FA fueron aleatorizados a recibir warfarina de forma ininterrumpida frente a un tratamiento mínimamente interrumpido con dabigatrán, en el que se suspendía una o dos dosis antes de la ablación. En el 62% de los pacientes aleatorizados a dabigatrán, se suspendió únicamente la dosis previa al procedimiento, mientras que en el 38% restante se suspendieron 2 dosis. La incidencia de hemorragias mayores fue significativamente inferior en el grupo de dabigatrán vs warfarina (1.4% vs 5.0%, p=0.03), mientras que no se observaron diferencias en los eventos tromboembólicos en ambos grupos.

Por el contrario, 2 estudios recientemente publicados cuestionarían la estrategia de la interrupción mínima del tratamiento con ACODs previamente a la ablación. En estos trabajos se comparó la incidencia de lesiones cerebrales silentes mediante RNM en una serie de pacientes tratados mediante ablación de FA siguiendo una estrategia de anticoagulación ininterrumpida frente a una mínimamente ininterrumpida. Ambos trabajos muestran una incidencia mayor de lesiones cerebrales silentes en el grupo de anticoagulación oral mínimamente ininterrumpida con una incidencia similar de ictus/accidente isquémico transitorio o de eventos hemorrágicos^25,26. El impacto sobre el paciente de estos infartos silentes no está claramente definido en la literatura y no parecen asociarse a la aparición de eventos clínicos futuros. Sin embargo, la presencia de infartos cerebrales silentes se ha asociado, en otros contextos clínicos, a la aparición de deterioro cognitivo y demencia²⁷. Con la evidencia disponible no podemos concluir que exista una evidencia clara que muestre la seguridad de la estrategia de anticoagulación mínimamente ininterrumpida con ACODs por lo que se hacen necesarios nuevos estudios o registros.

Actualmente, la utilización de ACODs es cada vez mayor entre los pacientes remitidos para ablación de FA²⁸. La estrategia de manejo del tratamiento anticoagulante con estos fármacos en la vida real es variable, mientras que algunos electrofisiológos siguen una estrategia manteniendo ininterrumpida la anticoagulación, otros siguen la estrategia de anticoagulación mínimamente ininterrumpida¹⁶. Una encuesta realizada en diversos centros europeos acerca de la práctica habitual durante los procedimientos de ablación de FA mostró que, entre los pacientes tratados con ACODs, la ablación se realizaba siguiendo una estrategia de interrupción mínima del ACOD (suspendiendo 1 ó 2 dosis) en el 53% de los casos, una interrupción mayor a 2 días en el 34% de los casos y siguiendo una estrategia de anticoagulación ininterrumpida en el 14% de los casos²⁹. La disparidad en el manejo del tratamiento con ACODS previo a la ablación de FA existente en nuestro entorno sanitario refuerza la necesidad de disponer de estudios que avalen una u otra estrategia¹⁰.

Con respecto a la selección de un ACOD concreto, no existen comparaciones directas entre fármacos. Sin embargo, aspectos como la edad o la función renal pueden guiar el tratamiento. Otro aspecto relevante es la posibilidad de reversión farmacológica ante una hemorragia grave que en el caso de los pacientes tratados con ACODs alcanzó hasta un 2% en los ensayos clínicos previamente mencionados. Actualmente, el dabigatrán es el único ACOD con un antídoto ampliamente disponible en nuestro medio (idarucizumab), con el que existe cierta experiencia en el manejo de complicaciones hemorrágicas durante la ablación de FA³⁰, frente a los antagonistas del factor Xa que, aunque también disponen de antídoto (andexanet alfa), no se encuentra disponible en nuestro medio en la actualidad¹².

Las guías de práctica clínica de FA de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2016 recomiendan la ablación de FA manteniendo ininterrumpido el tratamiento anticoagulante con antivitamina K o ACODs con una recomendación de clase IIa¹¹. Sin embargo, el documento de consenso de expertos (HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE) sobre la ablación de la FA publicado en 2017 claramente se posiciona a favor de la anticoagulación ininterrumpida tanto con antagonistas de la vitamina K (clase I, nivel de evidencia A) como con dabigatrán (clase I, nivel de evidencia A), ribaroxabán (clase I, nivel de evidencia B), apixabán (clase IIa, nivel de evidencia B) y edoxabán (clase IIa, nivel de evidencia B). El documento no ofrece un mayor grado de recomendación para el apixabán y edoxabán al no estar publicados los resultados del AXAFA-AFNET 5 y ELIMINATE-AF en el momento de su redacción. Además, se reconoce como una práctica aceptable la estrategia de anticoagulación mínimamente interrumpida con ACODs (clase IIa, nivel de evidencia B)¹⁰.

Detección de trombo en la orejuela de aurícula izquierda.

Uno de los posibles mecanismos que justifican la aparición de eventros tromboembólicos durante la ablación de FA es la movilización de un trombo preexistente que pudiera ser detectado mediante una ecografía transesofágica (ETE).

En la medida que muchos centros realizan la ablación de FA mediante una anticoagulación ininterrumpida se podría argumentar que el ETE es innecesario. Sin embargo, estudios realizados en pacientes remitidos para ablación de FA bajo tratamiento anticoagulante activo han mostrado la presencia de trombos en orejuela en el 1.6%-2.1% de los casos^31,32.

Actualmente, no existe una práctica estandarizada en cuanto a realizar un ETE de forma sistemática o bien de forma selectiva en pacientes remitidos para ablación de FA. El documento de consenso de expertos (HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE) sobre la ablación de la FA aconseja la realización de un ETE en pacientes que se encuentran en FA en el momento de la ablación, incluso cuando han recibido un tratamiento anticoagulante previo durante al menos 3 semanas (recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C). También se considera razonable la realización de un ETE en pacientes que se encuentran en ritmo sinusal en el momento de la ablación cuando no han recibido un tratamiento anticoagulante en las 3 semanas previas a la ablación (recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C)¹⁰.

Además de la ecografía transesofágica, el AngioTAC cardíaco podría ser útil en la detección de trombos en la orejuela izquierda de forma previa al procedimiento de ablación. Diversos estudios y un metaanálisis han demostrado que, en comparación con el ETE, el angioTAC muestra una exactitud diagnóstica del 99% en la detección de trombos en la orejuela izquierda³³, así como de eco-contraste espontáneo³⁴. Estos resultados han facilitado que el AngioTAC cardíaco constituya una prueba habitual en muchos laboratorios de Electrofisiología previamente a la ablación de FA. En una encuesta realizada entre los miembros que redactaron el documento de consenso de expertos de 2017, el 49% de los mismos empleaba de forma rutinaria el AngioTAC previamente a la ablación de los que un tercio lo empleaba como prueba diagnóstica para descartar la presencia de trombos en la orejuela izquierda¹⁰.

Anticoagulación intraprocedimiento.

Uno de los aspectos más importantes de la ablación de FA es lograr una anticoagulación adecuada con heparina intravenosa durante el procedimiento. El documento de consenso de expertos de 2017 recomienda iniciar la administración de heparina antes o inmediatamente tras la realización de la punción transseptal para lograr un tiempo de coagulación activada (ACT) igual o superior a 300 segundos durante la ablación (recomendación de clase I, nivel de evidencia B)¹⁰. La administración de heparina se realiza en bolo y posteriormente mediante una perfusión continua para lograr y mantener constante un ACT>300 segundos. La perfusión de heparina se interrumpirá una vez que todos los catéteres se retiran a la aurícula derecha.

Los resultados de un metaanálisis en el que se observó una reducción en el riesgo tromboembólico sin incrementar el riesgo hemorrágico al realizar la ablación con un ACT>300 segundos apoyan esta recomendación. El metaanálisis evaluó varios trabajos observacionales y un ensayo clínico incluyendo más de 7000 pacientes. En este estudio la ablación con ACT>300 segundos se asoció tanto a una reducción en el riesgo tromboembólico (OR: 0.51, IC 95%: 0.35-0.74), como en el riesgo de sangrado (OR: 0.70, IC 95%: 0.60-0.83) al compararse con los resultados de la ablación con ACT<300 segundos. Los resultados fueron similares independientemente del tratamiento anticoagulante previo (antivitamina K o ACODs). En este trabajo se observó como los pacientes bajo tratamiento ininterrumpido con antivitamina K precisaron una dosis inicial de heparina menor y alcanzan el ACT objetivo más rápidamente que los tratados con ACODs³⁵.

Anticoagulación intraprocedimiento.

La ablación de FA genera un estado protrombótico como consecuencia del daño endotelial inducido por las lesiones de ablación o por una reducción de la contractilidad auricular que sigue al procedimiento entre otros factores. Como consecuencia, se recomienda mantener un tratamiento anticoagulante durante 2 meses tras la ablación independientemente del CHA₂DS₂-VASc o del ritmo del paciente. El documento de consenso de 2017 identifica que, en aquellos pacientes sin prótesis mecánicas y con indicación de anticoagulación oral, el tratamiento más adecuado es el inicio de un ACOD oral tras la ablación de FA¹⁰.

Se aconseja el inicio del tratamiento anticoagulante oral una vez descartado la presencia de derrame pericárdico o sangrado vascular tras la ablación. El documento de consenso de 2017 recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante oral al cabo de 3-5 horas tras finalizar el procedimiento y tras retirar las vainas endovasculares (recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C)¹⁰.

Un aspecto que genera gran controversia es el mantenimiento del tratamiento anticoagulante en pacientes con CHA₂DS₂-VASc ≥2 en los que existe la percepción que el procedimiento ha sido exitoso. Actualmente, no existe una evidencia que demuestre si la eliminación de la FA o la reducción de la carga arrítmica lograda con la ablación se asocia a una reducción en el riesgo de ictus. Diversos ensayos clínicos en marcha tratarán de responder a esta importante cuestión.

De forma idéntica a lo referido en las guías de la FA de la Sociedad Europea de Cardiología de 2016, el documento de consenso de 2017 considera que la decisión de continuar con el tratamiento anticoagulante debe guiarse por el riesgo de ictus que presenta cada paciente de acuerdo con su CHA₂DS₂-VASc y no en el aparente éxito o fracaso de la ablación (recomendación de clase I, nivel de evidencia C)¹⁰.

CONCLUSIONES

El manejo del tratamiento anticoagulante es uno de los aspectos más importantes durante los procedimientos de ablación del flutter y de la FA. Especialmente la ablación de FA conlleva asociado un riesgo de complicaciones tromboembólicas que exige un manejo adecuado de la anticoagulación que abarca el tratamiento previo, durante y tras la ablación de la arritmia. Actualmente las guías y documentos de consenso aconsejan anticoagular de forma previa a la ablación a los pacientes con un CHA₂DS₂-VASc ≥2 (dentro del esquema global de manejo de la FA) o en los casos en los que el paciente acude a la ablación con una FA con duración superior a las 48h (independientemente del CHA₂DS₂-VASc). Además, se aconseja mantener el tratamiento anticoagulante oral ininterrumpido de forma previa a la ablación, mientras que durante el procedimiento la anticoagulación se complementará con la administración de heparina intravenosa con el objetivo de alcanzar un ACT superior a 300 segundos. Finalmente, tras la ablación se iniciará un tratamiento anticoagulante oral (idealmente un ACOD) durante un mínimo de 8 semanas. Tras estas semanas, el tratamiento anticoagulante se mantendrá en los pacientes con un CHA₂DS₂-VASc ≥2, independientemente de la percepción del éxito de la ablación.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

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