Figura 1: ECG de 12 derivaciones mostrando FLA atípico presente al inicio del estudio electrofisiológico.

Ablación de flúter auricular atípico en paciente portadora de prótesis mitral guiada mediante sistema Rhythmia

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AUTORES: Eduardo Castellanos Martínez, Jesús Almedral Garrote y Teresa Barrio López
Laboratorio de Electrofisiología y Unidad de Arritmias. Hospital Montepríncipe. Grupo HM Hospitales. Universidad CEU-San Pablo. Madrid. España.

AUTOR PARA LA CORRESPONDENCIA: Dr. Eduardo Castellanos Martínez. Unidad de Electrofisiología. Hospital Madrid Montepríncipe. Avenida de montepríncipe, 25. Boadilla del Monte. 28660 Madrid. España.
Teléfono: (+34) 917089900 EXT 2710. Fax: (+34) 912110113

HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 67 años remitida para estudio de taquicardia regular de QRS estrecho recurrente. Era portadora de prótesis mecánica en posición mitral por insuficiencia mitral severa. A los 8 meses de la cirugía valvular, comienza con episodios de disnea incapacitante, documentando durante los mismos taquicardia regular de QRS estrecho (135 lpm). A pesar de intensificar el tratamiento betabloqueante y antiarrítmico (sotalol), siguió presentando recurrencias múltiples, alguna de las cuales se trataron mediante cardioversión eléctrica. En el Holter ECG de 24 horas se documentó flúter (FLA) atípico de manera constante, decidiendo realizar estudio electrofisiológico y ablación.

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO

Detalles del procedimiento y catéteres

El procedimiento se realizó bajo anestesia general, descartando la presencia de trombos intracavitarios (ecocardiograma transesofágico). Mediante acceso femoral derecho se empleó un catéter LivewireTM Duo-Decapolar (St Jude Medical) para registro y estimulación de aurícula derecha (AD) y seno coronario, utilizado además como referencia del sistema de navegación RhythmiaTM (BostonScientific, Cambridge,MA) (Figura 2).

La paciente presentaba de manera espontánea un FLA atípico (LC 288 ms), con una secuencia de activación de seno coronario de proximal a distal y activación simultánea de la AD lateral alta y baja (Figuras 1,3). Las maniobras de encarrilamiento mostraron ciclos de retorno (CR) largos (+143 ms) a nivel de AD lateral (Figura 3,4), y cortos desde diferentes puntos de seno coronario (seno coronario medio +6 ms y distal +18 ms), sugiriendo un origen en aurícula izquierda (AI).

Mediante abordaje transeptal se procedió a mapeo endocárdico de alta resolución con el sistema Rhythmia empleando un catéter de 64 mini-electrodos tipo mini-basket (espaciado 2,5 mm) Intellamap OrionTM (BostonScientific, Cambridge,MA). Igualmente se utilizó un catéter de ablación con sistema de irrigación abierta y medida de fuerza de contacto TacticathTM (St Jude Medical) enfundado sobre vaina dirigible deflectable AgilisTM (St Jude Medical).

Durante todo el procedimiento se administró heparina sódica intravenosa manteniendo ACT entre 300-350 segundos.

Figura 1: ECG de 12 derivaciones mostrando FLA atípico presente al inicio del estudio electrofisiológico.Figura 1: ECG de 12 derivaciones mostrando FLA atípico presente al inicio del estudio electrofisiológico.
Figura 1: ECG de 12 derivaciones mostrando FLA atípico presente al inicio del estudio electrofisiológico.
Figura 1: ECG de 12 derivaciones mostrando FLA atípico presente al inicio del estudio electrofisiológico.
Figura 2. Proyección oblicua anterior izquierda en la que se muestra la disposición de catéteres: LivewireTM Duo-Decapolar con extremo proximal en AD y distal a nivel de seno coronario. Catéter multipolar OrionTM y TacticathTM a través de punción transeptal en AI. Se aprecia prótesis mecánica en posición mitral.
Figura 2. Proyección oblicua anterior izquierda en la que se muestra la disposición de catéteres: LivewireTM Duo-Decapolar con extremo proximal en AD y distal a nivel de seno coronario. Catéter multipolar OrionTM y TacticathTM a través de punción transeptal en AI. Se aprecia prótesis mecánica en posición mitral.
Figura 3. Registros de ECG de super-ficie (II,V1) e intracavitarios de AD y seno coronario de proximal a distal. Tras realizar maniobras de encarrilamiento desde AD lateral se obtuvo un ciclo de retorno largo”
Figura 3. Registros de ECG de super-ficie (II,V1) e intracavitarios de AD y seno coronario de proximal a distal. Tras realizar maniobras de encarrilamiento desde AD lateral se obtuvo un ciclo de retorno largo”
Figura 4. Registros de ECG de superficie (II,V1) e intracavitarios de AD y seno coronario de proximal a distal. Desde seno coronario medio se obtuvo un ciclo de retorno corto.
Figura 4. Registros de ECG de superficie (II,V1) e intracavitarios de AD y seno coronario de proximal a distal. Desde seno coronario medio se obtuvo un ciclo de retorno corto.

Mapeo de la AI durante flúter

Se obtuvieron mapas de voltaje y activación de alta resolución incluyendo 61831 electrogramas (resolución 3 mm) en un tiempo de 44 minutos (Figura 6). Los puntos se anotaron automáticamente en base a una serie de criterios pre-asignados de cada latido, teniendo en cuenta longitud de ciclo, propagación y compensación respiratoria (Figura 6).

Al iniciar el mapeo de activación de la AI con el catéter Orion, se pudo identificar precozmente a nivel de la región anterior del anillo mitral un área de dobles electrogramas y electrogramas fraccionados que ocupaban una proporción considerable del ciclo de la taquicardia (Figura 5). Un rango de voltaje entre 0.075-0.15 mV permitía diferenciar un área de escara anterior, superior al anillo mitral, así como un área de bajo voltaje en el techo de la AI.

Inicialmente, la información obtenida de las maniobras de encarrilamiento hacía pensar en un mecanismo de taquicardia macroreentrante perimitral. En cambio, la visualización del mapa de propagación, en conjunto con el mapa de voltaje, descartaba esta posibilidad, localizando un circuito reentrante en relación con la escara anterior de la AI, utilizando un istmo de conducción lenta entre la misma escara y el anillo mitral (Figuras 6,7, videos 1,2).

La revisión de los electrogramas utilizando un catéter virtual (Dynamic Probe) a dicho nivel, mostraba la presencia de electrogramas fragmentados cubriendo una proporción muy significativa del ciclo de la taquicardia (Figura 6).

Se realizó ablación mediante radiofrecuencia (25 W, 43ºC, 17ml/min) a nivel del istmo entre la escara y anillo mitral anterior, interrumpiendo el FLA con la tercera aplicación (Figura 8). Posteriormente se completó la ablación de manera lineal uniendo el anillo mitral con la escara anterior, realizando un total de 11 aplicaciones de radiofrecuencia (Figura 9).

Se confirmó la presencia de una línea de bloqueo completo estimulando a ambos lados de la línea de ablación y el FLA no fue inducible tras realizar estimulación programada.

Tras 7 meses de seguimiento la paciente no ha presentado recurrencias de FLA.

Figura 6: Mapa de voltaje y activación de AI Panel A: mapa de voltaje de AI (límites de voltaje 0,075 mV->0,15 mV), en el que se aprecia un área de bajo voltaje en cara anterior de AI. Mediante catéter virtual (Dynamic Probe) se registra una fragmentación que identifica una región de conducción lenta a nivel de anillo mitral anterior (Flecha). Panel B: Mapa de activación que delimita un circuito con giro antihorario alrededor del área de bajo voltaje de cara anterior de AI, pasando a través de un istmo de conducción lenta entre la escara anterior y el anillo mitral. El mapa de activación descartaría un flutter perimitral, apreciando la colisión de dos frentes de activación a nivel de anillo mitral anterior.Figura 6: Mapa de voltaje y activación de AI. Tres paneles.
Figura 6: Mapa de voltaje y activación de AI Panel A: mapa de voltaje de AI (límites de voltaje 0,075 mV->0,15 mV), en el que se aprecia un área de bajo voltaje en cara anterior de AI. Mediante catéter virtual (Dynamic Probe) se registra una fragmentación que identifica una región de conducción lenta a nivel de anillo mitral anterior (Flecha). Panel B: Mapa de activación que delimita un circuito con giro antihorario alrededor del área de bajo voltaje de cara anterior de AI, pasando a través de un istmo de conducción lenta entre la escara anterior y el anillo mitral. El mapa de activación descartaría un flutter perimitral, apreciando la colisión de dos frentes de activación a nivel de anillo mitral anterior.
Figura 6: Mapa de voltaje y activación de AI Panel A: mapa de voltaje de AI (límites de voltaje 0,075 mV->0,15 mV), en el que se aprecia un área de bajo voltaje en cara anterior de AI. Mediante catéter virtual (Dynamic Probe) se registra una fragmentación que identifica una región de conducción lenta a nivel de anillo mitral anterior (Flecha). Panel B: Mapa de activación que delimita un circuito con giro antihorario alrededor del área de bajo voltaje de cara anterior de AI, pasando a través de un istmo de conducción lenta entre la escara anterior y el anillo mitral. El mapa de activación descartaría un flutter perimitral, apreciando la colisión de dos frentes de activación a nivel de anillo mitral anterior.
Figura 7: Panel A: mapa de voltaje de AI (límites de voltaje 0,075 mV->0,15 mV). Se aprecia área de bajo voltaje a nivel cara anterior de AI. Se delimita el “circuito1” alrededor de la escara anterior de AI, y un “circuito 2” con una zona común de conducción lenta con el circuito 1. Se delimita con línea discontinua una porción del “circuito virtual” que incluiría la región posterior del anillo mitral. Panel B: Véase la colisión de frentes de activación a nivel de a región anterior de la AI Panel C: Se muestra en el momento en que colisionan los dos frentes de activación a nivel septal
Figura 7: Panel A: mapa de voltaje de AI (límites de voltaje 0,075 mV->0,15 mV). Se aprecia área de bajo voltaje a nivel cara anterior de AI. Se delimita el “circuito1” alrededor de la escara anterior de AI, y un “circuito 2” con una zona común de conducción lenta con el circuito 1. Se delimita con línea discontinua una porción del “circuito virtual” que incluiría la región posterior del anillo mitral. Panel B: Véase la colisión de frentes de activación a nivel de a región anterior de la AI Panel C: Se muestra en el momento en que colisionan los dos frentes de activación a nivel septal
Figura 8: Registros de ECG de superficie (II,V1), e intracavitarios de AD y seno coronario de proximal a distal, en el momento de terminación del FLA durante la tercera aplicación de radiofrecuencia.
Figura 8: Registros de ECG de superficie (II,V1), e intracavitarios de AD y seno coronario de proximal a distal, en el momento de terminación del FLA durante la tercera aplicación de radiofrecuencia.
Figura 9: ECG en ritmo sinusal al finalizar el procedimiento y mapa de activación de AI mostrando la línea de ablación uniendo anillo mitral con la escara anterior de AI.
Figura 9: ECG en ritmo sinusal al finalizar el procedimiento y mapa de activación de AI mostrando la línea de ablación uniendo anillo mitral con la escara anterior de AI.

DISCUSIÓN DEL CASO

La adquisición de mapas de alta resolución de manera rápida1-4, es una de las principales ventajas atribuibles al sistema Rhythmia, algo que facilitaría los procedimientos de ablación de sustratos complejos.

En este sentido, un estudio multicéntrico reciente5, ha evaluado la utilidad del sistema Rhythmia en 20 pacientes con taquicardias auriculares complejas sobre cicatriz en las que se había intentado ablación previamente sin éxito, ya fuera por problemas durante el mapeo (electrogramas complejos en el seno cicatriz), inestabilidad de la taquicardia durante las maniobras de estimulación o caída en fibrilación auricular (FA). En la mayoría de los casos se consiguió un mapeo correcto de la taquicardia, redefiniendo como reentrantes algunas taquicardias mal definidas previamente como “focales¨, terminando la taquicardia durante liberación de radiofrecuencia en el 75% de los casos, con excelentes resultados a largo plazo.

En nuestro caso, hay algunos aspectos interesantes a destacar. Aunque los datos iniciales derivados de las maniobras de encarrilamiento sugerían un flúter perimitral, el mapa de activación descartó este mecanismo al constatar una “colisión” de frentes de activación a nivel de la cara anterior del anillo mitral y AI (Figura 7 B, videos 1,2). Igualmente se aprecian activaciones enfrentadas a nivel septal inferior, lo que sería compatible con la presencia de 2 circuitos reentrantes: uno en relación con la cicatriz anterior (circuito 1) y otra macroreentrada alrededor de la AI (circuito 2), con un istmo de conducción lenta común con el primer circuito relacionado con la escara anterior (Figura 7, videos 1,2). La región posterior del anillo mitral, a nivel del seno coronario podría formar parte del circuito 2 (macroreentranda de AI) de manera “virtual”, integrándose al circuito durante maniobras de encarrilamiento, y justificando un CR corto a dicho nivel.

La identificación de los istmos de conducción lenta, ayuda a planificar la ablación, permitiendo prescindir en algunos casos de realizar maniobras de encarrilamiento en puntos críticos del circuito, que puedan inestabilizar el FLA.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

BIBLIOGRAFIA

  1. Nakagawa H, Ikeda A, Sharma T, Lazzara R and Jackman WM. Rapid High Resolution Electroanatomical Mapping Evaluation of a New System in a Canine Atrial Linear Lesion Model. Evaluation of a New System in a Canine Atrial Linear Lesion Model. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:417-424.
  2. Anter E, Tschabrunn CM, Contreras-Valdes FM, Li J and Josephson ME. Pulmonary vein isolation using the Rhythmia mapping system: Verification of intracardiac signals using the Orion mini-basket catheter. Heart Rhythm 2015;12:1927-1934.
  3. Hooks DA, Yamashita S, Capellino S, Cochet H, Jais P and Sacher F. Ultra-Rapid Epicardial Activation Mapping During Ventricular Tachycardia Using Continuous Sampling from a High-Density Basket (OrionTM) Catheter. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2015;26:1153-1154.
  4. Sohns C, Saguner AM, Lemes C, Santoro F, Mathew S, Heeger C, Reißmann B, Maurer T, Riedl J, Fink T, Hayashi K, Ouyang F, Kuck K-H and Metzner A. First clinical experience using a novel high-resolution electroanatomical mapping system for left atrial ablation procedures. Clinical Research in Cardiology. 2016;105:992-1002.
  5. Anter E, McElderry TH, Contreras-Valdes FM, Li J, Tung P, Leshem E, Haffajee CI, Nakagawa H and Josephson ME. Evaluation of a novel high-resolution mapping technology for ablation of recurrent scar-related atrial tachycardias. Heart Rhythm 2016;13:2048-2055.

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