Ablación del sustrato auricular detectado mediante resonancia magnética en fibrilación auricular persistente

AUTORES: Roger Villuendas Sabaté, Felipe Bisbal Van Bylen.

Unidad de Arritmias, Institut del Cor. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona

Introducción

La ablación con catéter de pacientes con fibrilación auricular (FA) es la estrategia más eficaz para el mantenimiento del ritmo sinusal. Actualmente se considera que el objetivo prioritario de la ablación debe ser el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (AVP). Sin embargo esta estrategia no garantiza resultados satisfactorios a largo plazo, sobretodo en FA no paroxística. Recientemente se han propuesto nuevas modalidades de ablación individualizadas basadas en la eliminación/aislamiento de áreas de sustrato auricular patológico (fibrosis) añadida al AVP.

Caso clínico

Varón de 44 años, sin antecedentes patológicos de interés. Presenta FA de tiempo indeterminado de evolución. En el momento del diagnóstico el paciente relataba cansancio fácil y mareos, sin palpitaciones. El ecocardiograma mostró una aurícula izquierda (AI) ligeramente dilatada (diámetro anteroposterior de 41 mm), FE conservada, sin valvulopatías. Dado que se trataba de un paciente joven y con síntomas atribuibles a la a FA se consideró candidato a control del ritmo. Se realizaron 2 cardioversiones eléctricas bajo tratamiento con amiodarona, presentando recurrencia posterior, por lo que se indicó ablación de FA. Se realizó una resonancia magnética con contraste que mostró un ventrículo izquierdo no dilatado, con función ventricular sistólica levemente deprimida y AI moderadamente dilatada (area sistólica 37 cm2). Se realizó un postprocesado de la secuencia 3D de captación tardía de gadolinio de la resonancia utilizando el software ADAS® (GalgoMedical, Barcelona), generándose un modelo auricular 3D (mapa de fibrosis) basado en un mapa de intensidad de píxel.¹ El mapa de fibrosis identificó una extensa área de fibrosis en pared posterior de AI mientras que el resto de segmentos auriculares no mostraron fibrosis significativa (figura 1).

Figura 1: Reconstrucción 3 D de la aurícula izquierda (visión anteroposterior, panel A y posteroanterior, panel B), realizada mediante postprocesado de las imágenes de captación tardía de gadolinio de la resonancia magnética. La mayor intensidad de pixeles se codifica de color rojo, indicando las zonas de fibrosis. Obsérvese la presencia de parches de fibrosis significativa en la región inferior y lateral de la pared posterior de la aurícula, que no está presente en el resto de la aurícula.

Procedimiento

El objetivo del procedimiento fue obtener el aislamiento de venas pulmonares así como la eliminación del sustrato anatómico (fibrosis) identificado por RM, que en este paciente se localizaba únicamente en la pared posterior. Se realizó mapa anatómico (“fast anatomical mapping”, FAM) de la AI con sistema CARTO 3 durante FA utilizando catéter circular de mapeo (LassoNav) y catéter de ablación irrigado ThermoCool Smart Touch. El mapa 3D de fibrosis obtenido por RM se integró en el sistema de navegación y se fusionó con el mapa anatómico.

Se realizó ablación circunferencial alrededor del antro de las venas pulmonares (2 a 2), consiguiendo bloqueo bidireccional en todas ellas. A continuación se realizó “box posterior” (línea en techo y en suelo conectando las 4 venas) comprobando aislamiento de la pared posterior (bloqueo bidireccional) ( figura 2). Tras realizar la ablación el paciente persistió en FA requiriendo CVE. El paciente fue dado de alta al día siguiente. En la visita de control a los 6 meses del procedimiento se encontraba asintomático y en ritmo sinusal.

Figura 2: Mapa electroanatómico de voltaje de la aurícula izquierda. En el panel A se muestra el mapa preablación, que muestra una zona de bajos voltajes (en rojo) en los segmentos laterales e inferiores de la pared posterior, que coinciden con las zonas de fibrosis obtenidas a través de la resonancia magnética. En el panel B se muestran lesiones de radiofrecuencia (esferas rojas) que se realizaron de forma circular alrededor del antro de las venas pulmonares más una línea en techo y en suelo de la aurícula izquierda conectando las 4 venas (“box posterior”). El mapa de voltaje de este panel se realizó tras la realización de estas líneas de ablación y muestra la ausencia de potenciales (en rojo) tanto en el interior de las venas pulmonares como en la pared posterior.

Discusión

Lafibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común, afectando a millones de personas en todo el mundo. El tratamiento de la FA sigue considerándose un enorme desafío. En los últimos años se ha generalizado el procedimiento de ablación con catéter, siendo actualmente la estrategia más efectiva para el control del ritmo cardíaco por encima de los fármacos antiarrítmicos.² La piedra angular para la ablación con catéter de pacientes con FA es el aislamiento circunferencial de las venas pulmonares (AVP). No obstante, en una proporción significativa de pacientes con FA y más aún en FA no paroxística, el AVP aislado puede no ser suficiente para lograr una eficacia duradera.³

Se ha demostrado que la fibrosis auricular identificada mediante resonancia magnética es un predictor independiente de recurrencia de FA tras la ablación,⁴ y que es un hallazgo histopatológico relevante en muchos pacientes con FA. La miocardiopatía auricular fibrosa se ha descrito como una enfermedad específica y primaria del miocardio auricular con expresión variable (fibrosis leve, moderada o grave) y presentación clínica también variable (enfermedad del nodo sinusal, fibrilación auricular, taquicardias auriculares).⁵ Por tanto, la eliminación de la fibrosis auricular detectada de forma indirecta mediante cartografía electroanatómica (áreas de bajo voltaje, ABV) o resonancia magnética (áreas de retención de gadolinio) ha irrumpido como una nueva posible diana terapéutica en pacientes con FA.

Varios grupos han presentado resultados de ablación mediante modificación del sustrato auricular añadida a la AVP. ^6,7,8 En el estudio del grupo de Piorkowski,⁷ en pacientes con fibrilación auricular persistente y paroxística, se identificó que un 35% y 15% respectivamente presentaba ABV (<0,5V) en el mapeo electroanatómico. En estos casos, se añadió al procedimiento de AVP una ablación regional con el objetivo de homogeneizar el tejido auricular enfermo mediante una reducción y desfragmentación de los electrogramas locales. La supervivencia sin arritmias auriculares a los 12 meses fue del 62% en pacientes sin ABV y del 70% en los que se realizó ablación de las mismas (p=0,3). La tasa de éxito en un grupo comparativo de 26 pacientes con ABV sin modificación adicional del sustrato fue del 27%.

Similarmente, Jadidi et al.⁸ obtuvieron una tasa del 69% de pacientes libres de arritmias tras un solo procedimiento a los 13 meses de seguimiento medio cuando se realizó ablación de ABV junto con AVP, que fue significativamente mayor que el grupo control emparejado sometido a AVP únicamente (47%, P <0,001).

El aislamiento de pared posterior (“box posterior”) consiste en la realización de dos líneas de ablación (una superior/techo y una inferior posterior/suelo) conectando ambas líneas de ablación circunferenciales hasta conseguir el aislamiento eléctrico de la pared posterior, confirmando su bloqueo bidireccional. Estaría indicada en pacientes con fibrosis auricular significativa de la pared posterior, detectada en el mapeo electroanatómico o mediante técnicas de imagen. Entre los trabajos que han evaluado esta técnica de ablación individualizada destaca el de Schreiber et al.⁹, basada en identificació de ABV, que incluyó a 92 pacientes con FA y abundante fibrosis de la aurícula izquierda (miocardiopatía auricular fibrosa) que se sometieron a AVP más box posterior, y 49 pacientes sin fibrosis en que se realizo únicamente AVP. Aunque la tasa de éxito a los 16 meses (con 1.2 procedimentos/paciente) fue mayor en los pacientes sin fibrosis (83% vs 69%), es digno de mención que no hubo diferencias en el resultado según el fenotipo de la FA (paroxística o persistente) y tampoco entre los pacientes con fibrosis limitada al área de aurícula izquierda sometida a box posterior en comparación con el grupo sin fibrosis (tasa de éxito 93% frente a 94%, respectivamente). De esta manera, los peores resultados se dieron en pacientes con fibrosis severa y difusa en los que la estrategia de box posterior no parece mejorar los resultados.

Actualmente están en marcha estudios aleatorizados que evalúan la eficacia de la ablación de áreas de fibrosis de AI detectada mediante resonancia magnética de realce tardío añadida al AVP versus AVP único en pacientes con FA persistente (estudios NCT02529319 y NCT02698631). El paciente que aquí mostramos participó en uno de estos ensayos clínicos (NCT02698631).

Conclusiones

La presencia y extensión de fibrosis auricular es un marcador pronóstico independiente de los resultados de ablación de FA, incluso superior al fenotipo de la FA. La ablación del sustrato fibrótico de la AI asociada al AVP ha surgido como una técnica prometedora que podría mejorar el éxito del procedimiento, sobretodo en casos de fibrosis localizada.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

Referencias

1. Benito EM, Carlosena-Remirez A, Guasch E, Prat-González S, Perea RJ, Figueras R, Borràs R, Andreu D, Arbelo E, Tolosana JM, Bisbal F, Brugada J, Berruezo A, Mont L. Left atrial fibrosis quantification by late gadolinium-enhanced magnetic resonance: a new method to standardize the thresholds for reproducibility. Europace. 2017 Aug 1;19(8):1272-127.

2. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, Kuck KH, Nair GM, Champagne J, Sterns LD, Beresh H, Healey JS, Natale A. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):692-700.

3. Tilz RR, Chun KR, Schmidt B, Fuernkranz A, Wissner E, Koester I, Baensch D, Boczor S, Koektuerk B, Metzner A, Zerm T, Ernst S, Antz M, Kuck KH, Ouyang F. Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: a lesson from circumferential pulmonary vein isolation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 Oct;21(10):1085-93.

4. Verma A, Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Kilicaslan F, Minor S, Schweikert RA, Saliba W, Cummings J, Burkhardt JD, Bhargava M, Belden WA, Abdul-Karim A, Natale A. Pre-existent left atrial scarring in patients undergoing pulmonary vein antrum isolation: an independent predictor of procedural failure. J Am Coll Cardiol. 2005 Jan 18;45(2):285-92.

5. Kottkamp H. Human atrial fibrillation substrate: towards a specific fibrotic atrial cardiomyopathy. Eur Heart J, 34 (2013), pp. 2731-2738. Eur Heart J. 2013 Sep;34(35):2731-8.

6. T. Yamaguchi,T. Tsuchiya,S. Nakahara. Efficacy of left atrial voltage-based catheter ablation of persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 27 (2016).

7. Rolf S, Kircher S, Arya A, Eitel C, Sommer P, Richter S, Gaspar T, Bollmann A, Altmann D, Piedra C, Hindricks G, Piorkowski Tailored atrial substrate modification based on low-voltage areas in catheter ablation of atrial fibrillation. C. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Oct;7(5):825-33.

8. A.S. Jadidi,H. Lehrmann,C. Keyl. Ablation of persistent atrial fibrillation targeting low-voltage areas with selective activation characteristics. Circ Arrhythm Electrophysiol, 9 (2016).

9. Schreiber D, Rieger A, Moser F, Kottkamp H. Catheter ablation of atrial fibrillation with box isolation of fibrotic areas: Lessons on fibrosis distribution and extent, clinical characteristics, and their impact on long-term outcome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2017 Sep;28(9):971-983.