Artículo de revisión flúter auricular izquierdo

AUTORES: Castrejón-Castrejón¹ S. y Merino J.L.^2
1 Hospital Ruber Juan Bravo – Hospital Universitario QuirónSalud Madrid;
² Hospital Universitario La Paz, Madrid

1.-DEFINICIÓN.

Flúter auricular izquierdo (FTAI) es una arritmia por mecanismo de reentrada localizada en la aurícula izquierda (AI). En la exposición posterior vamos a emplear esta definición en sentido amplio independientemente de: a)el tamaño del circuito ya sean macrorrentradas (macroR) o pequeñas reentradas (small-loop reentry / reentradas de bucle pequeño)¹, b)la morfología ECG de las ondas auriculares con o sin línea isoeléctrica y c)la participación de estructuras anatómicas adyacentes a la AI como el seno coronario (SC), septo auricular derecho o venas pulmonares (VP).

El circuito de reentrada se puede definir en función de la cartografía de activación (mapa de activación: mapAC) como el trayecto más corto entre dos puntos adyacentes a lo largo del cual está comprendida toda la secuencia de activación (>90% de la misma). Los puntos adyacentes representan el inicio y fin de un giro completo del circuito y son, respectivamente, el más temprano y el más tardío con respecto al punto de referencia fijo elegido para realizar la cartografía. Obviamente, estos puntos temprano y tardío (early-meets-late) dependen de la referencia fija y en general no tienen relevancia desde el punto de vista fisiopatológico, es decir, no representan el istmo o región crítica del circuito.

La cartografía de ciclos de retorno (mapa de ciclos de retorno: mapCR) permite definir de manera muy precisa el circuito de reentrada como el conjunto de puntos en los cuales el encarrilamiento de lugar a un ciclo de retorno CR<20 ms más largo que la longitud de ciclo de la arritmia (LC).

2.-CLASIFICACIÓN.

En virtud de la localización del circuito se puede clasificar un primer grupo de FTAI que rotan alrededor de una estructura anatómica que hace de obstáculo central²:

• Flúter perimitral (FTAI-PM)
• Flúter perivenas pulmonares (una sola VP o más frecuentemente ambas venas ipsilaterales en bloque), muchas veces llamado “flúter dependiente del techo”
• Flúter septal perifosa oval
• Flúter alrededor de la orejuela izquierda (OI)

Análogamente a este primer grupo pueden existir reentradas que giren alrededor de regiones de cicatriz. Por ejemplo: una línea de ablación incompleta con dos huecos de conducción que permiten el establecimiento de la reentrada alrededor del segmento inexcitable^3,4.

En tercer lugar están los circuitos contenidos directamente en la pared auricular sin la presencia de un obstáculo anatómico central. Estos circuitos no han recibido una denominación específica (reentrada de bucle pequeño, reentrada localizada)^1,5-6 y presentan segmentos de conducción marcadamente lenta. Los autores emplean para ellos la denominación de circuito o reentrada “mural” seguida de la localización del mismo en función de una segmentación convencional de la AI en pared anterior, posterior, septal, lateral e inferior. Las características típicas de estos pequeños circuitos de reentrada (pseudofocales) son bien conocidas⁷:

• Pequeño tamaño del circuito (arbitrariamente <3 cm) definido como una región discreta con CR < 30 ms sobre la LC (o mejor aún, CR = LC).
• Secuencia de activación cubriendo >75% de la LC.
• Zona de conducción lenta identificable por electrogramas fraccionados de larga duración que coinciden con el intervalo isoeléctrico entre ondas P en el ECG.
• Activación centrífuga rápida del resto de la aurícula, coincidente con ondas P discretas en el ECG.
• Ablación eficaz con aplicaciones focales, muy frecuentemente con una única aplicación.

3.-ETIOLOGÍA.

Los FTAI más frecuentes y conocidos son los que aparecen tras ablación de fibrilación auricular (FA) por catéter. Su incidencia es muy variable y depende de la técnica de ablación empleada, oscilando entre el 2-7% cuando se realiza ablación segmentaria o circunferencial en el ostium o antro pero aumentando hasta el 24-44% cuando además se eliminan CFAE o se emplean líneas adicionales debido a la posible discontinuidad de las mismas^8-10. El grado de remodelado auricular, la función contráctil de la AI¹¹ y la cronicidad de la FA también parecen asociarse a una incidencia más alta.

El segundo grupo de pacientes que presenta este tipo de arritmias son los sometidos a una cirugía cardíaca previa, típicamente pero no exclusivamente con atriotomía izquierda para cirugía mitral. La incidencia real en este grupo es desconocida. La ablación quirúrgica de FA también puede originar FTAI pero la incidencia también es difícil de establecer debido a la heterogeneidad de técnicas así como al diseño retrospectivo de los estudios publicados¹²; ésta fue del 3% en un estudio aleatorizado¹³.

Finalmente existen FTAI en pacientes sin antecedentes de ablación o de atriotomía izquierda. La característica común en todos ellos es la presencia de regiones patológicas (cicatriz/áreas de bajo voltaje) en la AI^14,15. En muchos de estos pacientes hay algún tipo de patología del corazón izquierdo: cardiopatía hipertensiva, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica, etc. Un caso muy paradigmático fue publicado por Singh et al. e ilustra bien este grupo de FTAI “idiopáticos”: FTAI con cicatriz de AI en un paciente sometido a cirugía aórtica previa, por supuesto sin atriotomía quirúrgica¹⁶.

4.-El ECG del FTAI.

A diferencia del FTA derecho ístmico (FTAD-ICT) antihorario, que sí tiene un aspecto ECG totalmente reconocible, no se ha descrito ningún patrón específico del FTAI. Esto se debe a que la morfología de las ondas auriculares depende de la localización del circuito, el tamaño del mismo (macroR versus reentrada mural de pequeño bucle), existencia de áreas de cicatriz, sentido de giro (por ejemplo, PM horario versus antihorario) y activación de la otra aurícula¹⁷. Incluso el aspecto del FTAD-ICT antihorario se vuelve atípico cuando ha habido una ablación muy extensa en la AI¹⁸. Del mismo modo la activación de la AD determina el aspecto ECG de los FTAI hasta el punto de que en ocasiones lo único que se “ve” en el ECG es la activación de la AD¹⁹.

Actualmente no existen criterios ECG para diferenciar los diversos tipos de circuito de FTAI y sólo se pueden establecer unos criterios generales que permiten sospechar que el circuito es izquierdo^20,21:

• la derivación V1 es la más útil para sospechar un FTAI y debe estar correctamente colocada en el tórax,
• en V1 la onda P será totalmente positiva o bifásica con un componente positivo predominante,
• en el resto de las derivaciones no habrá un patrón compatible con FTAD-ICT (especialmente se suele apreciar baja amplitud de las ondas en II-III-aVF),
• la presencia de línea isoeléctrica no implica mecanismo focal.

5.-DIAGNÓSTICO DE FTAI.

 Ante la presencia de una arritmia auricular sostenida y estable o reproducible es importante disponer de técnicas sencillas que permitan confirmar rápidamente que se trata de un FTAI. Dos de ellas, la estabilidad de la LC y la respuesta a adenosina permiten diagnosticar el mecanismo de reentrada. A su vez, encarrilar la arritmia desde unos pocos puntos estratégicos permite hacer una aproximación inicial a la localización del circuito. La secuencia de activación del SC ha de evaluarse con precaución.

5.1.-Estabilidad de la LC^22,23:

Se ha propuesto que las arritmias con LC ligeramente variable (>15%) son de origen focal. No obstante, no son conocidas la sensibilidad y especificidad de este criterio. Las reentradas, independientemente del tamaño del circuito y al parecer también de la LC y de la contribución de la región de conducción lenta en el mismo, suelen tener LC estables con variabilidad < 9%²².

No obstante, la variabilidad de la LC no parece ser un dato suficientemente consistente para orientar sobre el mecanismo y localización de la arritmia²⁴.

 5.2.-Respuesta a adenosina^25,26.

La adenosina no tiene ningún efecto sobre las reentradas anatómicamente definidas, ya sean MR o PR. En las arritmias focales la sensibilidad a adenosina tiene una sensibilidad del 100% para determinar que el mecanismo es por actividad desencadenada (terminación) o automatismo (enlentecimiento o supresión transitoria).

 5.3.-Encarrilamiento en puntos estratégicos^27-29.

Un único encarrilamiento de la arritmia desde la orejuela derecha que dé como resultado un CR > 100 ms por encima de la LC permite diagnosticar FTAI con una especificidad del 100% y sensibilidad del 81%. Esta sencilla maniobra se puede realizar de manera no invasiva con los electrodos auriculares de marcapasos o DAI siempre y cuando estén localizados en la orejuela²⁷.

El algoritmo de Miyazaki et al.²⁹ es un mapCR muy simplificado que permite diagnosticar el FTAI así como algunos tipos frecuentes de MR con alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo (94%, 88% y 93% respectivamente):

• El FTAI se diferencia del FTAD por CR – LC >50 ms desde AD alta.
• Si se trata de un FTAD un CR – LC < 50 ms desde SC proximal permite diferenciar el FTA ístmico (o de septo) de reentradas de AD lateral (generalmente peri cicatriz de atriotomía).
• Si se trata de un FTAI el encarrilamiento desde SC distal con CR – LC <50 ms localiza la reentrada alrededor de las VP izquierdas o del anillo mitral y si el CR – LC es > 50 ms la reentrada será o septal o alrededor de las VP derechas.

5.4.-Secuencia de activación del SC³⁰.

Si el SC se activa de forma completamente secuencial de distal a proximal o bien la secuencia tiene forma de C -apertura de paréntesis “(“- se puede asumir una arritmia de la AI. Cuando la activación es secuencial de proximal a distal o en D –cierre de paréntesis “)”- puede tratarse de FTA derecho.

En todo caso la secuencia de activación del SC debe completarse, al menos, con la secuencia de activación peritricuspídea y con el tiempo de activación del SC con respecto al inicio de la onda P de la taquicardia, de manera que la interpretación no es tan unívoca. Un algoritmo preciso ha sido publicado³⁰.

 

5.5.-Encarrilamiento con fusión y curva de ciclos de retorno.

Sin duda son las dos maniobras clásicas de referencia³¹. Muchas veces es imposible apreciar encarrilamiento con fusión fija o progresiva en el ECG de los FTAI. Sin embargo, la fusión fija se puede valorar en la secuencia intracavitaria cuando la cartografía se realiza con catéteres multipolares. Este fenómeno exclusivo de las MR se puede comprobar de forma cualitativa (estudiando cuidadosamente la secuencia de activación de la taquicardia y comparándola con la secuencia durante encarrilamiento) o bien de forma cuantitativa aplicando el criterio del electrograma precedente al punto de estimulación (upstream electrogram), elegantemente publicado por Barbhaiya et al³²: cuando se cumple que el intervalo desde el estímulo al electrograma precedente es >75% de la LC se puede afirmar que la captura de este electrograma es ortodrómica y que hay fusión. Un refinamiento aún mayor de esta técnica, basado también en la captura ortodrómica de un electrograma durante encarrilamiento ha sido publicada por Linton et al.³³ Dado que en este trabajo no se pueden detallar las maniobras los autores recomiendan la lectura de ambos trabajos.

Una curva de CR tras encarrilamientos a LC progresivamente más corta con morfología de la curva ascendente o plana-ascendente es característico de las arritmias ventriculares por reentrada y se puede aplicar, por analogía, a las reentradas auriculares³⁴. Muy frecuentemente en lugar de esta maniobra compleja se emplea simplemente la estabilidad (consistencia) de los CR postencarrilamiento repetidos desde diversos puntos de las aurículas¹².

5.6.-Terminación y reinducción con estimulación programada.

Si una arritmia se puede terminar y reinducir en repetidas ocasiones con estimulación auricular programada con trenes y/o extraestímulos se puede sospechar con alta probabilidad que se trata de una reentrada pues tal comportamiento sería poco probable en arritmias realmente focales (automatismo o actividad desencadenada).

Entre todas las maniobras expuestas sin duda las que más información aportan al inicio de la caracterización del FTAI son la secuencia del SC (junto a la secuencia peritricuspídea) y los encarrilamientos. En general los autores prefieren realizar una cartografía de encarrilamiento más completa al inicio de la caracterización de cualquier flúter atípico, explorando: a)toda la longitud del SC de proximal a distal mediante un catéter decapolar, b)la AD septal, alta, lateral e ICT mediante un catéter circular duodecapolar y c)encarrilamientos adicionales desde fosa oval y VCS.

5.7.-CR < 20 desde puntos distantes.

Es un criterio suficiente para definir una macrorrentrada y en este tipo de circuitos puede servir como sustituto de la fusión durante encarrilamiento.

6.-DIAGNÓSTICO DETALLADO DEL FTAI.

 La caracterización más completa posible del circuito ciertamente no es imprescindible para realizar la ablación, pero es recomendable porque en la mayoría de las ocasiones la facilita permitiendo reducir el número de aplicaciones de radiofrecuencia y determinando si es necesario realizar ablación lineal adicional. Esto es muy relevante porque si se realiza ablación lineal es necesario confirmar el bloqueo bidireccional de la línea para impedir que ésta se comporte como sustrato arritmogénico en el futuro^35,36. En el circuito del FTAI habrá que definir cuatro componentes:

• La secuencia de activación.
• La localización del mismo mediante cartografía de CR comprendiendo que los puntos con CR – LC < 20 ms están dentro del circuito.
• Las barreras anatómicas o patológicas (zonas de cicatriz) que lo configuran.
• La parte crítica o istmo. Probablemente la característica fundamental de los istmos verdaderos sea la existencia de conducción lenta. Sin embargo, la velocidad de conducción se puede evaluar sólo de manera aproximativa o indirecta con los abordajes convencionales.

6.A.-Cartografía de secuencia de activación.

La recogida secuencial o simultánea de puntos endocárdicos hasta completar la secuencia de activación del circuito es la técnica más empleada. Cada punto es un electrograma local con una determinada morfología, amplitud y tiempo de activación con respecto a una referencia fija. Normalmente la referencia es un electrograma endocavitario (los autores emplean un electrodo con hélice de fijación activa en el septo interauricular) dada la dificultad de referenciar los tiempos de activación al inicio de las ondas P.

La mapAC presenta importantes limitaciones si se emplea como técnica única:

• La precisión del mapa depende de la densidad de puntos y especialmente de la densidad de puntos en las regiones críticas del circuito que suelen estar representadas por electrogramas fragmentados y de baja amplitud.
• Puede haber porciones del circuito cuya actividad eléctrica sólo se demuestra por la presencia de captura pero que puede pasar desapercibida debido a la bajísima amplitud de los electrogramas locales .
• Se pierde precisión conforme aumenta la extensión de las regiones de bajo voltaje/cicatriz hasta el punto de resultar imposible completar la secuencia de activación endocárdica.³⁷
• Es difícil asignar tiempos de activación correctos a regiones de la aurícula con activación muy retrasada y dependiente del ciclo anterior, lo cual acontece especialmente en arritmias con LC corta³⁸

Se han diseñado varias formas de refinar la mapAC, entre las cuales son destacables las siguientes.

– Recogida automática de un mapa de muy alta densidad de puntos.

Está disponible en las últimas versiones de todos los navegadores electroanatómicos.

– Restricción de la ventana de tiempos de activación a -40 ms respecto a la onda P.

La hipótesis de los autores de esta técnica³⁹ es que la zona de salida del istmo protegido de la arritmia estaría en las cercanías del punto con activación -40 ms con respecto a la onda P. Establecen así una analogía con las taquicardias ventriculares que es bastante razonable y parece justificada sobre todo en las MR. Los resultados del trabajo son interesantes pues fue posible localizar electrogramas fraccionados diastólicos a una distancia muy pequeña (1,8 mm) del punto -40 ms en el 94% de las arritmias estudiadas, permitiendo ablación “focal” (<3 aplicaciones) en todas ellas.

– Corrección de la ventana de tiempos de activación para que la transición tardío-temprano represente la porción diastólica del circuito.

La mapAC más sencilla consiste en fijar una ventana de tiempos de activación en el navegador tal que la referencia ocupe el centro y la LC de la taquicardia se distribuya simétricamente alrededor. En este caso la transición temprano-tardío queda localizada aleatoriamente dentro de la secuencia de la taquicardia al ser aleatoria la referencia. De Ponti et al.⁴⁰ propusieron una ventana de tiempos de activación modificada cuyo uso resulta en que la zona early-meets-late se localiza siempre en la parte diastólica del circuito y, teóricamente, indica dónde se encuentra el istmo crítico. Aunque la aplicación de esta corrección de la ventana es difícil en arritmias con LC corta y también cuando la onda P no es discreta (no está flanqueada por intervalo isoeléctrico), por su interés reproducimos las fórmulas:

Intervalo tras la referencia   = (LC – duración de P) + tiempo P a referencia

Intervalo antes de la referencia = 0,9 x (LC – intervalo tras la referencia)

– Ripple mapping⁴¹.

Se trata de una modalidad de mapAC disponible en el navegador CARTO3v4 (Biosense-Webster). En la cartografía de activación sobre la reconstrucción 3D de la aurícula se muestra no sólo la información de voltaje de cada punto o el tiempo de activación sino también las características del electrograma local. El resultado es muy interesante pues sobre un mapa de voltaje aparece un mapa de propagación en el que los frentes de onda en movimiento están representados por un conjunto de barras perpendiculares a la superficie de la anatomía, representando cada barra a cada uno de los componentes individuales de los electrogramas locales. En un trabajo preliminar publicado por Luther et al.⁴¹ se consiguió la ablación eficaz de 19/20 taquicardias, pudiéndose definir correctamente el istmo protegido en las reentradas.

 6.B.-Cartografía de ciclos de retorno.

Un mapCR es la transformación del valor CR – LC en una secuencia de colores y la asignación del valor (color) a cada punto correspondiente sobre representación 3D de la cavidad explorada. De esta manera cada punto almacenado en el mapa posee información del tiempo de activación local, voltaje bipolar y valor del CR. Los detalles de esta técnica han sido publicados por Esato et al.⁴² con dos modelos de navegador electroanatómico. El resultado es la realización simultánea de varios mapas (mapCR, mapAC y cartografía de voltaje) con información complementaria. Es el mapCR, sin embargo, el que aporta la localización más precisa del circuito.

Normalmente se consideran dentro del circuito los sitios que muestran CR – LC <20 ms aunque los autores prefieren usar un criterio más estricto y considerar dentro del circuito sólo los puntos con CR = LC (o hasta + 10 ms). Se reserva para estos valores el color blanco si se usa el sistema NavX (Endocardial Solutions, Inc., St. Paul, MN, USA) o rojo en el sistema Carto (Biosense Webster, Inc., Diamond Bar, CA, USA) o Rhythmia Mapping System (Boston Scientific) de modo que el circuito queda netamente definido en la reconstrucción 3D.

Seguidamente enumeramos algunas de las dificultades encontradas al realizar estas maniobras.

– CR < LC.

Hay varios mecanismos. El primero de ellos es que se esté midiendo el CR no al electrograma que ha sido capturado directamente sino a un far-field que es capturado ortodrómicamente. Esto sucede con frecuencia cuando el electrograma que se quiere capturar es fraccionado o multicomponente y en estos casos el resultado del CR es totalmente equívoco⁴³.

El segundo mecanismo es la estimulación con alto voltaje de manera que se produce captura a distancia. Así, el catéter puede estar localizado fuera del circuito (adyacente al mismo o en un bystander) pero capturándolo debido a la intensidad del estímulo⁴⁴. En este caso el resultado es también totalmente erróneo.

Finalmente hay un caso en el que un CR

– CR >30 ms dentro del circuito.

Se ha descrito la posibilidad de decrementalidad o de latencia del estímulo durante encarrilamiento de FTAD-ICT y ambos fenómenos poco probables son sin embargo posibles en el FTAI sobre todo considerando el mayor grado de remodelado auricular que suelen asociar^45,46.

– Circuitos con doble bucle.

Cuando se realiza exclusivamente mapAC es frecuente encontrar circuitos de doble bucle o en figura de ocho. La diferenciación entre el bucle activo y el pasivo es difícil sólo con secuencia de activación especialmente si la densidad de puntos no es lo suficientemente grande como para detectar la colisión de frentes dentro del bucle pasivo. Una maniobra interesante para diagnosticar circuitos de doble bucle, en concreto la existencia de un FTAI “encarrilando” a un FTAD-ICT ha sido publicada por Linton et al.⁴⁷ empleando el encarrilamiento de ambos circuitos en dos puntos y la evaluación del primer latido de la taquicardia (no el CR). Una descripción detallada de la maniobra no cabe en esta revisión pero su conocimiento es importante para facilitar el manejo de una situación habitual: el encarrilamiento del FTAI termina éste pero inicia un FTA ístmico. Igualmente puede darse la circunstancia de un flúter de cava superior encarrilando un circuito de FTAD-ICT, publicado por Merino et al.⁴⁸

– Riesgo de degeneración/cambio/terminación del FTAI durante encarrilamiento.

Es una de las razones habitualmente esgrimidas para justificar la limitación del número de veces que se encarrila la arritmia. La terminación seguida de imposibilidad de reinducir la arritmia es posible pero no particularmente frecuente. La degeneración a FA depende de la agresividad de la sobreestimulación. Finalmente, los cambios de circuito (terminación de un FTAI e inicio de otro diferente) son sencillos de identificar si cambia significativamente la LC pero si no es así la única forma sencilla de reconocer nuevas secuencias es disponer de catéteres multipolares fijos (los autores emplean un decapolar en SC, un catéter de fijación active en septo interauricular y un duodecapolar dentro de la AI). Barbhaiya et al.⁴⁹ estudiaron el riesgo real de terminación/degeneración de los circuitos y comprobaron que éste es realmente bajo (1,3%) siempre que el circuito estudiado sea estable y que la LC de estimulación sea <20 ms más corta que la LC de la taquicardia. Otro aspecto importante para evitar la degeneración de la arritmia es procurar un correcto sensado, sincronización del tren y evitar fallos de captura durante el mismo.

– “Número necesario para encarrilar”: alternativa al mapCR.

La maniobra NNE (number needed to entraint) descrita por Mayurama et al.^50,51 consiste en una simplificación del encarrilamiento habitual y puede ser más segura al requerir un menor número de estímulos. Consiste en medir el número de estímulos del tren de sobreestimulación para conseguir encarrilamiento, un NNE <2 es equivalente a un CR<20 ms desde ese punto: se puede considerar que se está estimulando desde dentro del circuito. Tiene la ventaja de que evita la inexactitud de medir CR a un electrograma fraccionado, de muy baja amplitud y oculto por el artefacto de estimulación. Hay que tener la precaución de que el primer estímulo del tren de sobreestimulación esté bien sincronizado con el electrograma local, y esto no siempre va a ser el caso con electrogramas fragmentados o de baja amplitud.

6.C.-Definición del istmo o región crítica del circuito.

Más arriba se han puesto las correcciones de la ventana de activación de De Ponti et al.⁴⁰ y Rav-Acha et al.³⁹ para localizar la activación “diastólica”. Los istmos de las MR se definen también por encarrilamiento oculto ortodrómico (secuencia de activación intracavitaria idéntica a la taquicardia) con CR exacto ó en todo caso <20 ms, presencia de electrogramas diastólicos fragmentados y por estar “protegidos”. El término “protegidos” hace referencia a que están flanqueados por zonas de cicatriz. Además, la ablación focal en el istmo protegido suele conducir a la terminación y no reinducibilidad de la arritmia. Patel et al.⁵¹ encontraron que es posible encontrar un istmo crítico en el 76% de los FTAI realizando un mapAC de alta densidad con catéteres multipolares. Los autores han comunicado los resultados de ablación focal de varias decenas de FTAI en los que fue posible caracterizar el istmo crítico^53,54.

– Electrogramas fragmentados.

Los potenciales fragmentados (a veces denominados “activación continua”) de baja amplitud y larga duración representan normalmente la actividad de células supervivientes dentro de áreas de fibrosis, aisladas del resto del miocardio y con velocidad de conducción deteriorada.

Wo et al.⁵⁵ han descrito las características de estos electrogramas en 15 pacientes las características de estos electrogramas: duración media 112 ms (DS 38 ms), amplitud máxima 0,7 mV (DS 0,6 mV), amplitud mínima 0,13 mV (DS 0,1 mV); muy similares a las comunicadas por los autores en 32 pacientes con 43 FTAI: duración 98 ms (rango 51-240 ms) y amplitud 0,08 mV (rango 0,03 – 1,1 mV).

– Terminación con captura no propagada.

La terminación con captura no propagada identifica el istmo crítico en las taquicardias ventriculares. Esta maniobra se puede emplear también en los FTAI con la diferencia de que la no propagación del estímulo (ausencia de captura auricular) se tiene que demostrar mediante catéteres multipolares localizados en la cámara de interés pues la ausencia de fusión en la onda P del ECG suele ser difícil de evaluar⁵⁶. La sensibilidad y especificidad de la terminación con captura no propagada en el FTAI no se conoce con precisión pero parecen ser altas para identificar zonas de terminación de la arritmia con pocas aplicaciones

6.D.-Regiones de cicatriz y bajo voltaje.

Habitualmente la cicatriz se define por amplitud del electrograma bipolar <0,05 mV pero esta cifra se comenzó a emplear por ser el límite del ruido eléctrico en la línea isoeléctrica de los navegadores 3D. Es, por lo tanto, un valor que no equivale a la presencia real de cicatriz. En teoría las regiones de cicatriz deben cumplir dos criterios electrofisiológicos y uno anatómico: mínimos electrogramas (o total ausencia de los mismos), ausencia de captura local y correspondencia con regiones de realce tardío con gadolinio. Desde el punto de vista práctico el problema se traduce en: a)establecimiento de un punto de corte de voltaje fiable a partir del cual se pueda hablar de cicatriz, b)establecer si existe relación cualitativa y cuantitativa entre regiones de bajo voltaje y regiones de realce tardío en la RMN y c)evaluar si en las aurículas, de manera similar a los ventrículos, la RMN permite localizar y cuantificar estas regiones con suficiente capacidad predictiva.

– Etiología de la cicatriz.

Las incisiones quirúrgicas y la ablación previa son causas evidentes. Se ha descrito también cicatriz no iatrogénica, preexistente, en la FA y en los FTA izquierdos y derechos^57-60. Desde el punto de vista electrofisiológico esta cicatriz natural es más importante.

– Cicatriz definida con criterios de voltaje bipolar.

Ya se ha mencionado que muchas veces se emplea simplemente el umbral de ruido eléctrico del sistema de registro para definir la cicatriz (<0,03 – 0,05 mV). Otro criterio habitualmente empleado es el estadístico. Por ejemplo, Kapa et al.⁶¹ definieron la cicatriz mediante valores <0,2 mV en el antro de las VP y <0,45 mV en el resto de la aurícula validando las cifras en algunos casos con resonancia magnética.

– Cicatriz definida como ausencia de captura.

Probablemente es el criterio más específico, sin embargo, la estimulación con alta energía puede dar lugar a captura a distancia del tejido sano que bordea la cicatriz. Las zonas sin captura suelen mostrar un voltaje bipolar <0,15-0,20 mV. Estos valores tienen una alta sensibilidad y especificidad (>80%) pero no son sinónimo de cicatriz densa pues puede haber captura en puntos con electrogramas de menor voltaje probablemente por heterogeneidad de la cicatriz⁶².

– Cicatriz definida mediante realce tardío con gadolinio.

Diversos estudios han mostrado una relación cualitativa o semicuantitativa entre las regiones de bajo voltaje y las zonas de realce tardío⁶³. Cuando se ha intentado demostrar la correlación entre la intensidad de señal del realce tardío y el voltaje endocárdico los resultados han sido discrepantes. Harrison et al.⁶⁴ mostraron que puede haber zonas de bajo voltaje endocárdico en regiones con muy variable intensidad de realce tardío, de manera que la correlación estrictamente cuantitiva entre el voltaje local de un punto endocárdico y la intensidad del realce tardío de una región de aproximadamente 1 cm² alrededor de ese punto es débil (r= 0.17 [95% CI, 0.24 to 0.09]). Sin embargo Khurram et al.⁶⁵ demostraron que normalizando la intensidad de señal del realce tardío (IRR image intensity ratio) la correlación con el voltaje local es muy alta de manera que valores de IRR >0,97 y >1,61 corresponden a voltajes bipolares <0,5 y <0,1 mV, respectivamente.

La heterogeneidad de los resultados vienen a poner en duda que las técnicas convencionales de RMN disponibles actualmente en la clínica sean suficientemente sensibles para caracterizar con precisión las regiones de cicatriz en la pared auricular, así como la existencia de canales de conducción protegidos dentro de las mismas que determinen la localización de los circuitos de FTAI, es decir, para predecir propiedades puramente electrofisiológicas, como apreciaron Spragg et al.⁶⁶

Una de las razones de esta discrepancia parece ser que la fibrosis típica de la FA no se dispone en parcelas discretas sino en haces intersticiales. En un estudio anatomopatológico en orejuelas izquierdas completas se encontró exclusivamente disposición intersticial de los haces de fibrosis independientemente de que la cantidad total de colágeno en las muestras fue muy alta (17% del tejido total)⁶⁷. La disposición intersticial o perivascular de la fibrosis también fue la única forma de remodelado tisular encontrado en otro estudio, esta vez mediante biopsias de diversas partes de la AI⁶⁸.

– Propiedades electrofisiológicas de la cicatriz.

Dos avances recientes de la cartografía endocárdica, los sensores de contacto y los catéteres multielectrodo con pequeñas distancias interelectrodo, han permitido definir las propiedades de la cicatriz con mayor precisión que la cartografía con catéteres habituales⁶⁹.

• Aproximadamente 1 de cada 5 electrogramas con amplitud <0,5 mV (13-28%) son potenciales tardíos y una proporción mucho más alta son fraccionados (40-70%), lo que indica la existencia de conducción preservada pero lenta en las regiones de bajo voltaje.
• Los circuitos de reentrada siempre atraviesan o están contenidos en regiones de bajo voltaje, las cuales no simplemente los bordean o delimitan como regiones inexcitables.
• El diseño del catéter (distancia interelectrodo, tamaño del electrodo) y posiblemente el tipo de apoyo del dipolo sobre el tejido (perpendicular versus horizontal) determina la capacidad de detector los electrogramas de las zonas de bajo voltaje. Un 33% de los electrogramas en estas zonas podrían pasar desapercibidos con catéteres habituales.
• Los mismos factores mencionados en c) determinan la captura en la escara. Así, algunas regiones aparentemente inexcitables podrían no serlo realmente.

La conducción lenta propia de las reentradas se localiza en la cicatriz o alrededor de la misma. Se ha demostrado conducción lenta alrededor de atriotomías quirúrgicas de AD (0.43 ± 0.13 m/s versus 0.76 ± 0.26 m/s en aurículas sin atriotomía, P < 0.001)⁷⁰ y también que las zonas de la aurícula con mayor intensidad de realce tardío con gadolinio manifiestan velocidad de conducción más lenta⁷¹. Todo ello pone de manifiesto que la cicatriz auricular, lejos de funcionar como simple barrera inexcitable posee las propiedades electrofisiológicas fundamentales de los circuitos de reentrada.

– Localización de la cicatriz y localización del circuito.

En el trabajo de Masuda et al.⁷² se realizaron mapas de voltaje en pacientes en ritmo durante ablación de FA. El 41% de los pacientes tenían zonas de <0,5 mV en la AI con la siguiente distribución: 57% en cara septal-anterior, 44% en cara posterior, 43% en el techo entre las VVPP superiores, 33% en la orejuela o alrededor de ella, 11% en cara inferior entre las VVPP inferiores y 11% en la región del istmo mitral. El 32% de los pacientes con regiones de bajo voltaje mostró inducibilidad de MR izquierdas frente a ninguno de los pacientes sin cicatriz. La localización de la cicatriz es específica de cada tipo de circuito: los FTAI-PM precisan cicatriz en las caras anterior y/o septal y los dependientes del techo (lamentablemente los autores no especifican más el recorrido exacto de estos circuitos) precisan cicatrices en la cara posterior. Las zonas de cicatriz presentan electrogramas fraccionados asociados a los circuitos.

Nosotros hemos comunicado análogos en 33 pacientes sometidos a ablación de FTAI sin ablación previa de FA con mapas de alta densidad (rango de puntos 379 – 1481): 28/33 pacientes tenían una segunda región de cicatriz y aunque no encontramos una relación entre el número de FTAI inducibles y la extensión de la cicatriz (media 20% de la superficie endocárdica, SD 21%), 59/61 FTAI cartografiados estaban en relación con áreas de cicatriz.⁷³

Se puede afirmar, por lo tanto, que la existencia de zonas de bajo voltaje/cicatriz es necesaria para la existencia de circuitos de reentrada. Este hecho se ha constatado incluso en los FTAD ístmicos, que aparecen en AD más “remodeladas” (menor voltaje medio, mayor número de zonas de cicatriz, mayor proporción de electrogramas patológicos-fraccionados y existencia de conducción enlentecida) que las de los pacientes con FA persistente pero sin FTA⁷⁴.

7.-FTAI-PM Y SEPTAL.

El último apartado se dedica específicamente al tipo más frecuente de FTAI, el perimitral. Mencionamos también el FTA septal porque es aquél en el que la ablación parece tener peores resultados.

7.A.-Ablación de flúter perimitral

El FTAI-PM es el más frecuente y conocido, sobre todo tras ablación de FA o cirugía cardiaca^75-77. Su diagnóstico por medio de mapAC o mapCR (encarrilamiento desde 4 puntos distantes dispuestos alrededor del anillo mitral: istmo mitral posterior, pared posterior/SC, septo y pared anterior) es rápido y generalmente sencillo. Anatómicamente el circuito discurre por la pared de la aurícula izquierda y la musculatura del SC no es una parte necesaria del mismo⁷⁸. La estimulación desde el SC permite demostrar encarrilamiento con fusión⁷⁹.

Sin embargo, la caracterización precisa de los circuitos demuestra que su localización puede ser bastante variable y no siempre rota en un plano inmediatamente adyacente o absolutamente paralelo al anillo mitral (VER FIGURA). Algo similar es bien conocido para el FTAD-ICT. El circuito completo de esta arritmia frecuente y aparentemente sencilla puede tener recorridos muy diferentes en virtud de la localización de la parte más craneal del mismo⁸⁰ que puede discurrir a)inmediatamente adyacente al anillo tricuspídeo y anterior a la orejuela, b)posterior a la orejuela y adyacente a la VCS, c)posterior a la VCS sin llegar a constituir un circuito tipo lower-loop o bien d)constituir verdaderos circuitos de doble bucle.

Una variante importante del FTAI-PM es el circuito que discurre por el ridge entre la orejuela y las VP izquierdas (ridge related reentry).

– Ablación lineal o ablación focal.

La ablación lineal se puede realizar mediante tres líneas: posterior, anteromedial y anterolateral⁸¹.

• Línea del ismo mitral posterolateral (IMPL): es el istmo mitral por antonomasia. Trazada entre el anillo mitral y la VP inferior izquierda. Su longitud (media 36,4 mm, DS 8,6 mm) es inferior a las otras dos y el grosor del miocardio en la zona (media 2,4 mm, DS 0,8 mm) es menor que en la línea anterolateral. En un 11% de los casos pueden aparecer divertículos en la zona y es la línea más cercana a estructuras vasculares epicárdicas (SC, arterial circunfleja).
• Línea del ismo anterolateral (IMAL): trazada entre el anillo mitral y la VP superior izquierda bordeando medial la orejuela. Su longitud y grosor son mayores que los de la posterolateral (43,9 DS 6,2 mm y 3,2 DS 1 mm respectivamente).
• Línea del istmo anteromedial (IMAM): trazada entre el anillo mitral y la VP superior derecha presenta valores intermedios, menor longitud que la anterolateral y menor grosor de la pared que la posterolateral. El vaso epicárdico de la zona es la arteria del nodo sinusal.

La ablación focal de esta arritmia es posible siempre y cuando se pueda encontrar un istmo de conducción generalmente delimitado por regiones de cicatriz o por una cicatriz y en anillo mitral^53,54.

– Istmo mitral posterolateral.

Numerosísimos trabajos publicados recalcan la dificultad de conseguir bloqueo bidireccional en el IMPL⁸². Durante la ablación de FA una línea incompleta del IMPL es arritmogénica y en la ablación del FTAI perimitral la probabilidad de recurrencia es alta si no se consigue bloqueo bidireccional⁸³ o persiste conducción lenta (tiempo de conducción a través de la línea >149 ms pero <173 ms)^84,85. Es conocido que en un 20% los criterios de bloqueo bidireccional mediante estimulación diferencial⁸⁶ pueden dar lugar a resultados equívocos⁸²; algunos fácilmente reconocibles porque también se dan en el bloqueo del ICT (captura a ambos lados de la línea por estimulación a alta salida, persistencia de conducción enlentecida o desplazamiento del catéter) pero otros no tanto porque se deben a la persistencia de conducción exclusivamente endocárdica en la AI o epicárdica en la musculatura del SC.

Existen diversos factores que determinan la dificultad de la ablación⁸⁷ y muchos de ellas pueden identificarse con una TC antes del procedimiento^88-90: mayor diámetro del SC, presencia de una arteria coronaria o interposición de la arteria circunfleja a través del IMPL (reduce la tasa de éxito del 92% al 42%), grosor del istmo (reconocible probablemente por la amplitud de los electrogramas), presencia de un receso, dilatación de la AI. Todas estas características determinan que la recurrencia de conducción a través del IMPL sea mucho más frecuente que a través del ICT⁹¹.

Se han propuesto múltiples formas auxiliares para conseguir el bloqueo bidireccional del IM: 1)ablación epicárdica transtorácica (probablemente el único abordaje que asegura la creación de lesiones transmurales en toda la longitud del IMPL)⁹², 2)oclusión del SC distal mediante un balón largo inflado con aire para evitar dispersión del calor generado por la radiofrecuencia⁹³, 3)empleo de una vaina dirigible y alta potencia⁹⁴, 4)aislamiento eléctrico sistemático de la VPII⁹⁵.

El porcentaje de ablación eficaz del IMPL es muy variable en las series publicadas (65-76%) y no deja de ser significativo que en una serie de 50 pacientes de un centro de gran experiencia hubo 15 en los que no se pudo eliminar un FTAI-PM con esta técnica⁸³.

– Líneas anteromedial y anterolateral.

Ammar et al.⁹⁶ han publicado que la ablación del FTAI-PM empleando la línea AL junto con aislamiento eléctrico de las venas pulmonares izquierdas fue eficaz en el 88% de los casos, pudiéndose confirmar bloqueo bidireccional de la línea con estimulación diferencial. Mountantonakis et al.⁷⁶ publicaron a su vez un estudio en el que se usó la línea AM en algunos pacientes, añadiendo aislamiento eléctrico de las VP derechas.

El empleo de las líneas anteriores resulta atractivo porque en esta región de la AI son frecuentes las áreas de cicatriz, el voltaje medio es menor que en la zona del IMPL y la eficacia de la ablación lineal probablemente sea mayor (68% versus 32% en la serie de Pak et al.⁹⁷).

Algunas críticas que se plantean con respecto a estas líneas anteriores son las siguientes:

• consecución de bloqueo endocárdico del techo de la AI pero persistencia de conducción por el haz de Bachmann con lo que un FTAI-PM se transformará en una reentrada biauricular reconocible por prolongación brusca de la LC sin terminación de la arritmia, en la serie de Mikhailov et al. la incidencia de este fenómeno fue del 31%⁹⁸;
• pueden originar o agravar el trastorno de conducción interauricular al realizar aplicaciones en la inserción del haz de Bachmann⁹⁹;
• el retraso del tiempo de activación de la orejuela izquierda se ha asociado a mayor prevalencia de eco contraste espontáneo e hipotéticamente al riesgo de embolia¹⁰⁰;
• si la ablación endocárdica no consigue crear lesiones transmurales no es viable un abordaje epicárdico debido a la posición de la aorta, por lo que la alternativa sería realizar una ablación desde el seno no coronario de la raíz aórtica¹⁰¹.

Los autores del presente trabajo utilizan un catéter multipolar circular de 20 ó 24 polos colocado a través de la línea anteromedial para confirmar el bloqueo bidireccional mediante criterios de secuencia y estimulación diferencial análogos a los empleados en el ICT. Se han publicado criterios “simplificados”: a)en ritmo sinusal prolongación brusca del tiempo de conducción entre el inicio de la onda P y la orejuela izquierda >50 ms con modificación de la activación de un catéter circular dentro de la orejuela^102.

– Prueba de adenosina para confirmar bloqueo de las líneas.

Se ha empleado para reactivar la conducción durmiente en el ICT y evaluar así el riesgo de recurrencia inmediata de forma similar a su uso en el aislamiento de las VVPP. Los resultados han sido contradictorios en el ICT y no se ha evaluado su utilidad en la ablación del FTAI^103,104.

– Reentrada a través del ridge: una variante del FTAI perimitral.

Inicialmente se describió en 5 pacientes tras aislamiento de VVPP y ablación eficaz del IMPL. El circuito es ciertamente perimitral, pero en vez de discurrir entre la orejuela y el anillo mitral pasa entre la orejuela y las VP izquierdas a través del ridge por la presencia de una discontinuidad en la línea del IMPL previamente realizada¹⁰⁵. El mapCR con CR<20 ms en el ridge y en otros puntos perimitrales permite el diagnóstico. Una serie recientemente publicada¹⁰⁶ recalca el origen iatrogénico de este circuito tras bloqueo aparente del IMPL debido probablemente a que la discontinuidad o gap presenta conducción lenta y postula que el circuito no discurre posterior a la orejuela sino anterior, con lo que realmente habría dos subtipos de esta variante de FTAI perimitral.

7.B.-Ablación de flúter septal.

Es un tipo de arritmia bien conocido que puede aparecer tras cirugía mitral¹⁰⁷ con atriotomía septal superior, tras ablación de FA¹⁰⁸ o como arritmia primaria¹⁰⁹ propiciada por la estructura anatómica del septum primum izquierdo.

La caracterización mediante mapAC y mapCR debe ser muy detallada para definir los casos en los que el circuito no esté totalmente contenido en el lado izquierdo sino que también participe el septo derecho. Para la ablación se ha propuesto una línea posterior desde la VP inferior derecha y otra anterior hasta el anillo mitral, posiblemente más eficaz. Se han descrito recurrencias en el 17-70% de los casos que parecen reflejar la dificultad de conseguir lesiones transmurales debido al grosor del septo, por lo que se debe evaluar siempre la necesidad de realizar ablación a ambos lados del septo.

8.-CONCLUSIÓN.

Los FTAI constituyen una minoría de las arritmias sometidas a estudio electrofisiológico y ablación en España: <4% de las ablaciones en el último registro nacional de ablación¹¹⁰, con una eficacia aguda del procedimiento del 76% y un porcentaje muy bajo de complicaciones. Estos datos seguramente infravaloran la magnitud del problema clínico real que supone esta patología.

La mayor parte de los estudios publicados contienen pacientes con FTAI en los que se había realizado ablación de FA. Este grupo de pacientes no tiene por qué ser totalmente comparable a los que presentan FTAI tras cirugía valvular, de cardiopatía congénita o FTAI “idiopático”.

Sin duda lo más importante es un abordaje sistemático que permita una caracterización lo más completa posible del circuito de reentrada con todos sus componentes arriba enumerados. Una estrategia sistemática que puede ser empleada como referencia es la publicada por Coffey et al.¹¹¹ y que se puede resumir en los siguiente puntos:

• empleo de catéteres multipolares que permitan recoger gran número de puntos de activación/voltaje e identificar rápidamente cambios en la secuencia de activación;
• anatomía detallada, sobre todo de la AI, empleando otra técnica de imagen (TC, eco intracardiaco) complementada con navegador 3D;
• validación mutua de los mapAC y mapCR;
• intentar identificar istmos críticos;confirmar la no reinducibilidad de los circuitos y el bloqueo bidireccional de las líneas realizadas

La eficacia aguda de la ablación alcanza el 90% y la permanencia en ritmo sinusal el 77% a largo plazo, aunque estas cifras son algo más bajas en FTA septales y si coexisten múltiples morfologías (77% éxito agudo y 67% en el seguimiento).

 

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

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