Aislamiento eléctrico de orejuela izquierda con sistema de navegación de alta densidad y cierre percutáneo concomitante en fibrilación auricular persistente

AUTORES: Ramón Albarrán-Rincón, MD¹; Pablo Ramos-Ardanaz MD¹, Bernardo Wise-Morales MD1; Álvaro Riesgo-García1 Ane Erkiaga, FCS²; Ignacio García-Bolao, MD PhD¹.

1 Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Clínica Universidad de Navarra. Pamplona, España.
2 Rhythmia Field Clinical Specialist. Boston Scientific Corporation.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la fibrilación auricular persistente (FAP) sintomática refractaria a fármacos antiarrítmicos incluye el aislamiento de venas pulmonares mediante catéter de radiofrecuencia. Sin embargo, la tasa de recurrencias puede ser significativamente alta, requiriendo reintervenciones y la aplicación de técnicas adicionales que pudieran mejorar el resultado del aislamiento de venas pulmonares.

Teniendo en cuenta esta tasa de recidiva arrítmica en FAP, se ha propuesto el aislamiento eléctrico de la orejuela izquierda como una técnica con mayor tasa de éxito cuando se añade al aislamiento eléctrico de venas pulmonares y otras ablaciones¹, especialmente si se demuestra la presencia de triggers. Sin embargo, debido al potencial incremento de eventos tromboembólicos secundario a dicha técnica², se ha planteado el cierre concomitante de la orejuela izquierda tras el aislamiento eléctrico de la misma en un mismo procedimiento como una opción segura y factible en estos pacientes. El uso del sistema de navegación no fluoroscópica Rhythmia^TM permite crear mapas de alta densidad a través del catéter diagnóstico IntellaMap Orion^TM que junto al catéter de ablación IntellaNav MiFi^TM añadiría precisión y seguridad en la titulación de la entrega de energía al momento de realizar el aislamiento de la orejuela izquierda.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Historia Clínica

Presentamos el caso clínico de un varón de 58 años, sin factores de riesgo cardiovascular, diagnosticado de FAP sintomática en 2014. Se realizó entonces una primera ablación con radiofrecuencia (aislamiento de venas pulmonares y línea del techo uniendo ambas coronas). Debido a una recurrencia arrítmica sintomática en 2016, se realizó un segundo procedimiento en el que se documentó reconexión de las venas pulmonares izquierdas, realizando ablación de los gaps hasta lograr de nuevo su aislamiento. En dicho procedimiento se indujo de forma espontánea un flutter auricular izquierdo con conducción a través de un gap en la línea del techo, el cual fue ablacionado con éxito.

El paciente presentó una nueva recidiva sintomática en 2018, por lo que un tercer procedimiento es llevado a cabo, objetivando reconexión de vena pulmonar superior derecha, la cual es aislada. Se realizó también ablación de sustrato en zonas de bajo voltaje. Durante la infusión de isoproterenol, se observó extrasistolia con origen en orejuela izquierda, sobre la que se decidió tomar una actitud expectante. A pesar de tratamiento antiarrítmico óptimo, el paciente presentó de nuevo fibrilación auricular (FA) muy sintomática en 2019, por lo que se le planteó realizar un aislamiento eléctrico de la orejuela izquierda con cierre percutáneo de la misma..

Procedimiento

Se realizó el procedimiento bajo sedación profunda y a través de un doble acceso transeptal. Mediante sistema de navegación Rhythmia^TM, y catéter de mapeo multipolar IntellaMap Orion^TM, se realizó un mapa electroanatómico de la aurícula y orejuela izquierda (Figura A, B y Video 1). El mapa se realizó en ritmo estimulado desde seno coronario proximal, previa cardioversión eléctrica. Se comprobó el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares y la integridad de la línea del techo realizadas en los procedimientos anteriores. Asimismo, el mapa de voltaje mostró áreas de bajo voltaje tanto en pared posterior como en pared anterior de la aurícula izquierda, ablacionadas en el último procedimiento.

Figura A: Mapa de activación de la orejuela izquierda realizado con el sistema de mapeo electroanatómico no fluoroscópico RhythmiaTM y catéter diagnóstico OrionTM.

Figura B: Mapa de activación de la orejuela izquierda en el que, tras haber realizado aplicaciones de radiofrecuencia a lo largo del ostium de la OI, aún se observa conducción a través de un gap) en la zona postero-inferior del mismo.

Posteriormente, se llevó a cabo el aislamiento eléctrico de la orejuela izquierda con un catéter de ablación IntellaNav MiFi^TM, por medio de aplicaciones de radiofrecuencia punto a punto con disposición circunferencial a lo largo del ostium de la misma. Sin embargo, el catéter diagnostico Orion^TM ubicado dentro de la orejuela, documentaba persistencia en conducción eléctrica desde la aurícula izquierda, por lo que se realizó un nuevo mapa activación cuya propagación determinó un gap en la región postero-inferior del ostium de la orejuela izquierda, lugar en el que se realizan aplicaciones adicionales de radiofrecuencia (Video 2), tras las cuales se logró documentar bloqueo de entrada y bloqueo de salida (presencia de potenciales de orejuela disociados y estimulación desde orejuela con captura local, Figuras C y D). Una vez culminado el aislamiento eléctrico, bajo control de ecocardiografía transesofágica y fluoroscopia, se procedió a realizar el cierre de la orejuela izquierda con dispositivo un dispositivo Watchman^® 24 mm.  Se confirmaron a través de escopia y ecocardiografía el correcto posicionamiento y anclaje del dispositivo, por lo cual el dispositivo fue liberado sin complicaciones (Figura E).  El paciente fue dado de alta al día siguiente bajo tratamiento antitrombótico con Rivaroxaban 20 mg y Clopidogrel 75 mg. En la revisión a los 3 meses, el paciente se encontraba en ritmo sinusal y no había vuelto a presentar síntomas sugestivos de recurrencia arrítmica. Se realizó un holter de ECG 48h sin documentación de taquiarritmias y ecocardiograma transesofágico en el que se demostró el correcto anclaje y sellado del dispositivo, modificándose el tratamiento antitrombótico a Aspirina 100 mg y Clopidogrel 75 mg (se suspendió la anticoagulación con Rivaroxaban).

Figura C y D.: Aplicaciones adicionales de radiofrecuencia en la zona anteriormente descrita (C), tras las cuales se logra el aislamiento eléctrico de la orejuela izquierda. Dicho aislamiento se demuestra por la presencia de captura local con bloqueo de salida estimulando desde la orejuela además de observar la disociación de los potenciales con la actividad auricular local (D).

Figura E: Momento en el cual se realiza el implante y liberación del dispositivo Watchman® 24 mm para el cierre percutáneo de OI.

DISCUSIÓN

En el caso presentado, se decidió realizar un aislamiento eléctrico de la orejuela izquierda con cierre concomitante de la misma, debido a las múltiples recurrencias arrítmicas mal toleradas por el paciente, a pesar de 3 procedimientos previos que incluían el aislamiento de venas pulmonares, una línea de techo y ablación de sustrato auricular.

El estudio BELIEF¹ aleatorizó a 173 pacientes con FAP de larga evolución a una ablación extensa de la aurícula izquierda o a un aislamiento eléctrico de la orejuela izquierda asociado a ablación extensa de la aurícula izquierda. Un porcentaje significativamente mayor del segundo grupo se encontraba libre de recurrencia arrítmica a los 12 meses en comparación con el primer grupo (HR 1.92; p=0.001). Asimismo, dos metaanálisis recientes mostraron unos resultados similares, con una reducción significativa de las recurrencias arrítmicas en pacientes a los que se les asociaba un aislamiento eléctrico de orejuela izquierda a una ablación estándar de FA^2,3.

En cuanto al cierre percutáneo de la orejuela izquierda, se ha planteado su realización tras el aislamiento eléctrico de la misma por la necesidad de disminuir el riesgo tromboembólico asociado a la reducción en la contractilidad de la orejuela tras el aislamiento eléctrico de la misma⁴. Dicho procedimiento presenta además el beneficio añadido de poder retirar la anticoagulación oral (ACO) a largo plazo⁵. Existen varios estudios que apoyan esta estrategia. Un estudio no aleatorizado comparó la incidencia de tromboembolismo tras aislamiento eléctrico de la orejuela izquierda en 72 pacientes anticoagulados y en 94 pacientes en los que se les cerró percutáneamente la orejuela izquierda en un segundo procedimiento a las 6 semanas, presentando el segundo grupo una incidencia de eventos significativamente menor (HR 0.31, CI 0.1–0.98; P = 0.04)⁶. Por otro lado, la realización concomitante de ambas técnicas en un mismo procedimiento se encuentra respaldada por estudios experimentales⁷ y posteriormente por un primer estudio no aleatorizado de 22 pacientes con FAP de larga evolución. Este estudio demostró la seguridad del procedimiento, una mayor supervivencia libre de FA al año en comparación con un grupo control (95 vs 63%; p=0.036) y la posibilidad de retirar la anticoagulación oral a los 3 meses al 95% de los pacientes⁸.

Una cuestión a tener en cuenta tras la realización concomitante de ambos procedimientos es la posibilidad de una reconexión eléctrica tardía de la orejuela izquierda, teniendo en cuenta que se han objetivado ectopias en dicho foco en hasta el 27% de los pacientes referidos para reablación de FA⁹. La posibilidad de dicha reconexión después de un aislamiento eléctrico de la orejuela ha sido reportada entre un 27% en un reciente estudio que se llevó a cabo mediante una estrategia con área amplia de aislamiento¹⁰ hasta un 37% en el estudio BELIEF. Este porcentaje relativamente elevado de reconexiones pudiera ser relevante de cara a un nuevo procedimiento de ablación por una recurrencia sintomática de la FA, en el cual la presencia de un dispositivo de cierre en la orejuela podría suponer una dificultad, como sugieren los resultados de un registro multicéntrico de pacientes sometidos a ablación de FA, con un dispositivo Watchman^® previamente implantado¹¹. En dicho registro, se logró completar un aislamiento eléctrico de la orejuela en 10 de los 17 pacientes en los que se intentó, y en un 29% de dichos pacientes se observaron fugas peri-dispositivo significativas tras la ablación, si bien el 50% de dichas fugas se sellaron o disminuyeron su tamaño a los 6 meses.

En relación al tratamiento antitrombótico administrado, se basó en las recomendaciones de las guías de práctica clínica de FA, que recomiendan mantener la anticoagulación oral un mínimo de dos meses tras la ablación¹², y el protocolo de nuestro centro, en el que mantenemos habitualmente un mínimo de 3 meses dicho tratamiento. En cuanto a la antiagregación, se añadió Clopidogrel al tratamiento anticoagulante basándonos en los ensayos clínicos del dispositivo Watchman^{® 13,14,15}, en los que estaba protocolizado un periodo inicial de anticoagulación y antiagregación de 45 días, seguido de doble antiagregación hasta los 6 meses en caso de haberse demostrado un correcto sellado del dispositivo mediante ecocardiograma transesofágico.

Como conclusión, podemos decir que el aislamiento eléctrico y cierre percutáneo concomitante de la orejuela izquierda, es una estrategia terapéutica prometedora a considerar en pacientes con FAP sintomática y recurrente a pesar de ablaciones previas, que puede ayudarnos a reducir la elevada tasa de recidiva arrítmica que presentan estos pacientes, con el beneficio añadido de evitar el tratamiento anticoagulante a largo plazo.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

REFERENCIAS

1. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, Mohanty S, Sánchez JE, Trivedi C, Güneş M, Gökoğlan Y, Gianni C, Horton RP, Themistoclakis S, Gallinghouse GJ, Bailey S, Zagrodzky JD, Hongo RH, Beheiry S, Santangeli P, Casella M, Dello Russo A, Al-Ahmad A, Hranitzky P, Lakkireddy D, Tondo C, Natale A. Left Atrial Appendage Isolation in Patients With Longstanding Persistent AF Undergoing Catheter Ablation BELIEF Trial. J Am Coll Cardiol 2016; 68:1929–40.
2. AlTurki A, Huynh T, Dawas A, AlTurki H, Joza J, Healey JS, Essebag V. Left atrial appendage isolation in atrial fibrillation catheter ablation: A meta-analysis. Journal of Arrhythmia. 2018; 34:478–484.
3. Friedman DJ, Black-Maier EW, Barnett AS, Pokorney SD, Al-Khatib SM, Jackson KP, Bahnson TD, Ellis CR, Atwater BD, Lewis RK, Piccini JP. Left Atrial Appendage Electrical Isolation for Treatment of Recurrent Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol EP 2018; 4:112–20.
4. Kim YG, Shim J, Oh SK, Lee KN1, Choi JI, Kim YH.. Electrical isolation of the left atrial appendage increases the risk of ischemic stroke and transient ischemic attack regardless of postisolation flow velocity. Heart Rhythm 2018; 15:1746–1753.
5. Gadiyaram V, Gianni C, Trivedi C, Mohanty S, Della Rocca D, Al-Ahmad A, Burkhardt J, Gallinghouse G, Hranitzky P, Sanchez J, Di Biase L, Horton R, Price M, Gibson D, Natale A. Left atrial appendage occlusion following left atrial appendage isolation. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 11.
6. Zender N, Weise FK, Bordignon S, Herrmann E, Konstantinou A, Bologna F, Nagase T, Chen T, Chun KRJ, Schmidt B. Thromboembolism after electrical isolation of the left atrial appendage: a new indication for interventional closure?. Europace 2019.
7. Panikker S, Virmani R, Sakakura K, Kolodgie F, Francis DP, Markides V, Walcott G, McElderry HT, Wong T. Left atrial appendage electrical isolation and concomitant device occlusion: a safety and feasibility study with histologic characterization. Heart Rhythm. 2015; 12:202–210.
8. Panikker S, Jarman JW, Virmani R, Kutys R, Haldar S, Lim E, Butcher C, Khan H, Mantziari L, Nicol E, Foran JP, Markides V, Wong T. Left Atrial Appendage Electrical Isolation and Concomitant Device Occlusion to Treat Persistent Atrial Fibrillation: A First-in-Human Safety, Feasibility, and Efficacy Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016; 9.
9. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, Sanchez J, Mohanty S, Horton R, Gallinghouse GJ, Bailey SM, Zagrodzky JD, Santangeli P, Hao S, Hongo R, Beheiry S, Themistoclakis S, Bonso A, Rossillo A, Corrado A, Raviele A, Al-Ahmad A, Wang P, Cummings JE, Schweikert RA, Pelargonio G, Dello Russo A, Casella M, Santarelli P, Lewis WR, Natale A. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 2010; 122:109–118.
10. Reissmann B, Rillig A, Wissner E, et al. Durability of wide-area left atrial appendage isolation: results from extensive catheter ablation for treatment of persistent atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017; 14:314–9.
11. Turagam MK, Lavu M, Afzal MR2, Vuddanda V, Jazayeri MA, Parikh V, Atkins D, Bommana S, DI Biase L, Horton R, Bai R, Swarup V, Cheng J, Natale A, Lakkireddy D. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Patients With Watchman Left Atrial Appendage Occlusion Device: Results from a Multicenter Registry. J Cardiovasc Electrophysiol.2017 Feb;28(2):139-146.
12. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga L, Akar JG, Badhwar V, Brugada J, Camm J, Chen PS, Chen SA, Chung MK, Nielsen JC, Curtis AB, Davies DW, Day JD, d’Avila A, de Groot NMSN, Di Biase L, Duytschaever M, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Ellinor PT, Ernst S, Fenelon G, Gerstenfeld EP, Haines DE, Haissaguerre M, Helm RH, Hylek E, Jackman WM, Jalife J, Kalman JM, Kautzner J, Kottkamp H, Kuck KH39, Kumagai K, Lee R, Lewalter T, Lindsay BD, Macle L, Mansour M, Marchlinski FE, Michaud GF, Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Okumura K, Packer D, Pokushalov E, Reynolds MR, Sanders P, Scanavacca M, Schilling R, Tondo C, Tsao HM, Verma A, Wilber DJ, Yamane T. 2017 HRS/EHR/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. 2018 Jan 1;20(1):e1-e160.
13. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al., for the PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534–42.
14. Holmes DR Jr., Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1–12.
15. Vivek Y. Reddy, MD, Shephal K. Doshi, MD, Saibal Kar, MD, Douglas N. Gibson, MD, Matthew J. Price, MD, Kenneth Huber, MD, Rodney P. Horton, MD, Maurice Buchbinder, MD, Petr Neuzil, MD, PHD, Nicole T. Gordon, BSEE, David R. Holmes, JR, MD. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol. 2017; 70(24):2964-2975.