Mapeo y ablación de rotores con sistema FIRM en pacientes con fibrilación auricular persistente. Experiencia inicial en España

Autores: Teresa Barrio López, Eduardo Castellanos, Irene Lucena, Martín Arceluz, Mercedes Ortiz, y Jesús Almendral.

Institución: Unidad de Electrofisiología y Arritmología clínica. Hospital HM Monteprincipe. Grupo HM Hospitales. Universidad CEU-San Pablo. Madrid.

Datos de contacto:

Dr. Jesús Almendral. Unidad de Electrofisiología (Sala de Electrofisiología).

Hospital Madrid Montepríncipe

Avda Monteprincipe, 25

28660 Boadilla del Monte- Madrid. Spain.

Tel: (+34) 917089900 Ext 2710

Fax: (+34) 912110113

E-mail: almendral@secardiologia.es

Resumen.

La ablación es el tratamiento más eficaz para la fibrilación auricular (FA) en la actualidad, pero existe un alto número de recidivas sobre todo en pacientes con FA persistente, auricular izquierda (AI) muy dilatada y larga evolución de la arritmia (1-3). El mapeo y ablación de rotores se presenta como una técnica novedosa y que ha demostrado resultados esperanzadores en pacientes con FA persistente de larga evolución añadido al tratamiento convencional de ablación de las venas pulmonares (VVPP) (4, 5).

Caso clínico.

Presentamos el caso de un paciente de 65 años de edad con diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, fumador y bebedor moderado. Debutó con FA persistente en septiembre de 2016 y cursó insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular severa [fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 12%)].

La coronariografía mostraba coronarias angiográficamente normales. Se realizó ablación de VVPP en otro centro resultando eficaz. El paciente presentaba un tronco común izquierdo y tres venas pulmonares derechas. Se consiguió el aislamiento completo de todas las venas. Tras la ablación se mantuvo tratamiento anticoagulante con ribaroxaban durante 3 meses y antiarrítmico con amiodarona.

En la revisión pasados tres meses de la ablación la función ventricular se había normalizado (FEVI de 52%) y el electrocardiograma y el Holter de 24 horas estaban en ritmo sinusal. En la revisión anual continuaba en ritmo sinusal y con función sistólica normal. Se suspendió el tratamiento con amiodarona y ribaroxaban. Asintomático y con revisiones en ritmo sinusal hasta julio de 2018 cuando ingresó por FA e insuficiencia cardiaca en urgencias. Se realizó cardioversión eléctrica (CVE) eficaz pero a los pocos días volvió a caer en FA (figura 1). Se ajusto el tratamiento farmacológico de insuficiencia cardiaca con bisoprolol 2,5 mg, torasemida 5 mg y ramipril 2,5 mg y se inició tratamiento anticoagulante con Dabigatran 150 mg cada 12 horas. Se decidió nuevo procedimiento de ablación de VVPP incluyendo mapeo y ablación de rotores.

Figura 1:Electrocardiograma del paciente en fibrilación auricular con respuesta ventricular de 96 lpm

En la tomografía axial computerizada (TAC) previa al procedimiento se describía una AI moderadamente dilatada con un área de 35 cm2, un colector común izquierdo y tres venas pulmonares derechas incluyendo una vena pulmonar intermedia derecha.

Al tratarse de un segundo procedimiento de ablación de FA, en nuestro centro comenzamos con el mapeo de los rotores para posteriormente analizar y ablacionar las VVPP en ritmo sinusal si es posible.

En este caso el paciente estaba en FA al inicio del estudio (figura 1).  Al inicio del estudio se realizó punción transeptal de forma similar a un caso convencional y se dejó una guía en la AI mientras se trabajaba en al AD (figura 2).

Figura 2. A y C: catéter cesta en la aurícula derecha. B y D: catéter cesta en la auricular izquierda. Obsérvese como el catéter de ablación se introduce a través de vaina deflectable Agilis y el catéter cesta FIRM map a través de vaina no deflectable SL0. AD: Aurícula derecha. AI: Aurícula izquierda. OAI: oblicua anterior izquierda. VPSD: vena pulmonar superior derecha. VPID: vena pulmonar inferior derecha. VPII: vena pulmonar inferior izquierda. VPSI: vena pulmonar superior izquierda.

Se introdujo un catéter tetrapolar por acceso venoso femoral en la vena cava inferior (VCI) para construir y detectar la señal monopolar. Posteriormente se introdujo el catéter cesta FIRM Map a través de la vaina no deflectable SL0 que se expandió en la aurícula derecha (AD) (figura 2). Durante el tiempo que el catéter cesta esté alojado en la AD el ACT debe ser superior a 250 y en la AI superior a 300. Para localizar la actividad rotacional, cada uno de los 64 polos del catéter cesta detecta una señal monopolar usando como referencia un catéter tetrapolar de la VCI. Se registra durante un minuto esta señal que se graba en el polígrafo convencional, se almacena y traslada posteriormente al sistema FIRM par su análisis (figura 3).

Figura 3. A) mapa electroanatómico con el catéter cesta expandido en la AD; B) frecuencia de la FA en la AD; C) Actividad rotacional detectada en los electrodos 1, 2, H y A del catéter FIRM. Tras la ablación (3D) se observa que la frecuencia de la FA permanece invariable (E) pero la actividad rotacional ha desaparecido (F). AI: Aurícula izquierda. OAI: orejuela de aurícula izquierda. VPSD: vena pulmonar superior derecha. VPID: vena pulmonar inferior derecha

Como se pude ver en la figura 3C existe una actividad rotacional en sentido horario que corresponde con los electrodos 1, 2, H y A del catéter cesta localizado en la AD. Se delimita una zona de unos 2 cm de diámetro en la pared de la AD próxima a los electrodos donde se localiza la señal rotatoria (3A). En este caso en la pared anterior de la AD próximo a la base de la orejuela derecha. Se mide la frecuencia media de la FA en la AD con el catéter de ablación antes y después de la ablación de la zona con actividad rotatoria (3B y 3E). En este caso se puede ver como la frecuencia media es la misma (160 ms). Tras la ablación también se vuelve a analizar la activad rotatoria que en ese caso se confirma que ha desaparecido (figura 3F). También se puede observar que no existen otras zonas de actividad en la AD. Se decide en este momento analizar la AI.

Se pasa en primer lugar el catéter de ablación a la AI por la punción transeptal previamente realizada y posteriormente el catéter cesta plegado en la vaina SL0. El catéter cesta plegado dentro de la vaina SL0 se introduce hasta la pared lateral de la AI y se va retirando la vaina lentamente dejando que el catéter se autoexpanda en la AI (figura 2D). Nuevamente se realiza un análisis de los electrogramas monopolares en el catéter cesta que se procesan y analizan con el sistema FIRM (figura 4).

Figura 4. Detección de dos rotores en la AI entre la base de la orejuela izquierda y el istmo mitral laterlal. Tras la ablación del rotor (4D) no se observan cambios en la frecuencia de la FA en la AI pero si desaparición de la actividad rotacional en la AI (4F). AD: Aurícula derecha. AI: Aurícula izquierda. OAI: orejuela de aurícula izquierda. VPSD: vena pulmonar superior derecha. VPII: vena pulmonar inferior izquierda. VPSI: vena pulmonar superior izquierda.

En este caso se localizaron en la AI dos zonas de activad rotatoria que ocupan en el espacio todos los electrodos dislates del catare cesta (1 y 2). Se delimita en el navegador la zona de unos 2 cm de diámetro que se encuentra en la base de la orejuela izquierda próximo al istmo mitral lateral. Se mide nuevamente la frecuencia de la FA en la AI (160 ms) y se realiza la ablación de esa zona. Tras completar la ablación la frecuencia de la FA sigue siendo la misma pero la activad rotatoria ha desaparecido. Al finalizar la ablación de los rotores y comprobar que no existen más zonas de actividad rotatoria se realiza CVE sincronizada pasando a ritmo sinusal estable. Se comprueba en ritmo sinusal que la VPII está reconectada. Se realizan 4 aplicaciones en el suelo de la VPII consiguiéndose su aislamiento. Se da por finalizado el procedimiento que transcurrió sin complicaciones.

Resultados iniciales del mapeo y ablación de rotores en nuestro centro

Desde junio de 2016 hemos realizado en nuestro centro 11 procedimientos de ablación de rotores en un total de 10 pacientes (tabla 1). Todos los pacientes tenían FA persistente. Para 3 de ellos se trataba de un primer procedimiento y a los 7 restantes ya se les había realizado uno o más procedimientos de ablación de VVPP. La media de procedimientos previos fue de 1,6±1,6. Todos los pacientes fueron varones con una edad media de 52,1±13,4 años. El tiempo medio continuado en FA previo a la ablación fue de 12,6±13,6 meses. Todos los pacientes tenían una AI moderadamente dilatada (área media de AI 33±5,2 cm2). Dos de ellos tenían taquimiopatia y uno de ellos miocardiopatia hipertrófica.

Tabla 1. Procedimientos realizados de ablación de rotores. FA fibrilación auricular. AI aurícula izquierda. TAC tomografía axial computerizada. AD auricular derecha. RS ritmo sinusal FLA flutter auricular

Durante el procedimiento se localizaron una media de 1,3 rotores en la AI y un rotor en la AD en todos los pacientes. La media de rotores totales por paciente fue de 2,3. La localización más frecuente de los rotores en la AI fue pared anterolateral, en la proximidad de la base de la orejuela izquierda (35,7% de los rotores de AI y 19,2% del total) y en la AD la zona anterior y septal (27,3% de los rotores de la AD) (figura 5).

Figura 5. Esquema representativo de las localizaciones donde se encontró actividad rotatoria en AI y AD (n=10 pacientes).

Todos ellos fueron tratados eficazmente observándose desaparición de la actividad rotatoria tras la ablación excepto en el paciente numero 4 que presentaba un rotor en la pared posterior muy próximo al esófago. No se pudo completar la ablación de esta zona debido al aumento de la temperatura esofágica. Este paciente recurrió a los 4 meses tras la ablación con flutter auricular atípico. Cabe destacar que este paciente llevaba 48 meses en FA continuada y se habían realizado 5 ablaciones previamente.

En ningún caso se observó finalización de la FA durante la ablación de rotores. No se evaluó de forma rutinaria en enlentecimiento de la FA durante la ablación de los rotores. Todos los pacientes pasaron a ritmo sinusal (RS) tras CVE al final del procedimiento excepto el paciente numero 3 que no paso a RS con la CVE por si lo hizo espontáneamente después ya que estaba en RS en la revisión de los 3 meses.

La forma de abordar los rotores difirió ligeramente si el procedimiento era el primero o el paciente tenía ablación de VVPP previamente. Si se trata de un primer procedimiento primeramente abordamos las VVPP y posteriormente hacemos el mapeo de los rotores en la AI y finalmente en la AD. En algunos casos publicados en la literatura se describe actividad rotatoria en los antros de las venas pulmonares y esto sólo puede ser documentado si se mapean antes de aislar las venas. Sin embargo, en nuestro centro decidimos hacer en primer lugar la ablación de las VVPP ya que se trata del tratamiento principal de la FA y ha de hacerse en cualquier caso. En los pacientes con un procedimiento previo de ablación abordamos primero el mapeo de la actividad rotatoria en la AD y después en la AI. Posteriormente, tras CVE analizamos las reconexiones de las VVPP en ritmo sinusal.

El seguimiento medio tras la ablación fue de 11,3 meses y de los 10 pacientes tratados se observó recidiva en 4 de ellos (40%) (figura 6). Dos de ellos recidivaron con FA y dos con flutter atípico. Uno de los pacientes que recidivó con flutter atípico tenía un rotor en la pared posterior de la AI que no pudo ser tratado eficazmente por elevación de la temperatura esofágica. El otro paciente que recidivó con flutter atípico tenía una miocardiopatia hipertrófica con hipertrofia ventricular severa. De los paciente que recidivarion con FA uno de ellos era un paciente con primer procedimiento de ablación que recidivó a los 18 meses de seguimiento con un episodio que fue tratado eficazmente con amiodarona intravenosa. El segundo paciente que recidivó con FA se documentó en la visita de los 3 meses y fue refractaria a varias CVE por lo que se realizó un segundo procedimiento de ablación de rotores. De los 7 pacientes tratados con ablación de rotores y con algún procedimiento previo de ablación se observó ausencia de reconexión eléctrica de las VVPP en 3 de ellos (42,9%).

Conclusiones

La experiencia inicial en nuestro centro con la ablación de rotores añadida a la ablación de VVPP es buena con un 60% de los pacientes libres de taquiarritmias auriculares (y un 80% libres de FA) tras un seguimiento medio de 11 meses. Cabe destacar que los pacientes seleccionados en nuestro centro para está técnica fueron pacientes con FA persistente refractaria a ablaciones previas o con mas de 10 meses de evolución. También llama la atención la frecuencia de VVPP aisladas en segundos procedimientos (42,9%) que convierte a esta técnica en una opción para este tipo de pacientes.

Figura 6. Supervivencia libre de taquiarritmias auriculares tras la ablación de rotores (n=10 pacientes) durante un seguimiento medio de 11,8 meses.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

Referencias.

1. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on cath- eter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol. 2012;33:171–257.
2. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and me- ta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:349–61.
3. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32–8.
4. Narayan SM, Krummen DE, Shivkumar K, Clopton P, Rappel WJ, Miller JM.Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial. J Am Coll Cardiol. 2012;60:628-36
5. Narayan SM, Baykaner T, Clopton P, Schricker A, Lalani GG, Krummen DE, Shivkumar K, Miller JM.Ablation of rotor and focal sources reduces late recurrence of atrial fibrillation compared with trigger ablation alone: extended follow-up of the CONFIRM trial (Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation). J Am Coll Cardiol. 2014;63:1761-8