Integración de la navegación de alta resolución con las maniobras electrofisiológicas clásicas para la ablación de flúter atípico

AUTORES: Eduardo Franco, MD, PhD, Daniel Rodríguez Muñoz, MD y Javier Moreno, MD, PhD.

De la Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal.

Carretera de Colmenar Viejo, Km 9.100.CP: 28034. Madrid, España.

Dirección para correspondencia:

Eduardo Franco, MD, PhD.

Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar Viejo, Km 9.100.CP: 28034. Madrid, España.

Tel: +34913369006. Fax: +34913368515.

PALABRAS CLAVE: Atrial macroreentrant tachycardia; Perimitral flutter; High-resolution electroanatomical mapping; RHYTMIA navigation system; Atypical flutter ablation.

RESUMEN

Un hombre de 52 años, con prótesis valvular mitral y dos ablaciones de flúter auricular previas, fue programado para nuevo procedimiento de ablación por recurrencia de la arritmia. El mapa de activación auricular izquierdo creado con el sistema de navegación RHYTMIA^TM mostró la presencia de un circuito macrorrentrante perimitral. Durante la ablación de dicho circuito mediante una línea mitral anterior, un sutil cambio en el patrón de activación de la taquicardia identificó un cambio de circuito. Un nuevo mapa de activación mostró una microrrentrada en la porción posterolateral del techo de la aurícula izquierda, cerca de las venas pulmonares izquierdas. La ablación focal en la zona de mayor fragmentación local fue suficiente para interrumpir esta segunda taquicardia y conseguir el paso a ritmo sinusal.

TEXTO

Presentamos un caso de ablación de taquicardia auricular macrorrentrante (TAM) en un hombre de 52 años, portador de prótesis mitral mecánica y anillo tricúspide por enfermedad valvular reumática desde los 29 años de edad, y con historia de dos ablaciones de TAM previas: un primer procedimiento dos años antes en el que se realizó ablación de una TAM incisional en la aurícula derecha, y un segundo procedimiento de ablación de flúter auricular común unos meses antes. En el segundo procedimiento se realizó, tras la ablación del istmo cavotricuspídeo, protocolo de estimulación auricular programada que indujo una TAM perimitral (ciclos de retorno de 0 ms a lo largo del seno coronario); se inició, por abordaje transeptal, una línea de ablación mitral anterior a nivel del anillo mitral, pero por mala tolerancia clínica del paciente con sedación consciente se decidió detener el procedimiento. Se procedió a cardioversión eléctrica y a seguimiento clínico, y tras unos meses consultó por recurrencia de TAM. Se decidió nuevo procedimiento de ablación.

El estudio se realizó en TAM bajo anestesia general. Inicialmente se introdujo un catéter decapolar deflectable (DINAMIC XT^TM; Boston Scientific, Inc.) con el que se realizaron ciclos de retorno desde aurícula derecha lateral (120 ms), istmo cavotricuspídeo (60 ms) y a lo largo del seno coronario (10-20 ms), donde se dejó finalmente introducido el catéter. Con la sospecha de recurrencia de flúter perimitral, se procedió a realizar mapa electroanatómico de la aurícula izquierda (AI) con abordaje transeptal y sistema de navegación RHYTMIA^TM, mediante el catéter dedicado de 64 polos INTELLAMAP ORION^TM; (Boston Scientific, Inc.). El mapa electroanatómico mostró un circuito macrorrentrante perimitral horario (Figura 1; Vídeo 1), y el mapa de voltaje de alta resolución mostró zonas extensas de escara en la cara posterior de la AI, y una pequeña escara en el anillo mitral anterior (en relación con la ablación previa) (Figura 2). El ciclo de retorno en el anillo mitral anterior desde la AI fue de 0 ms (Figura 3). El mapa de activación mostró también una región con conducción lenta a nivel del techo posterolateral de aurícula izquierda y patrón de propagación local circular (Vídeo 2).

Con el diagnóstico de flúter perimitral, se realizó una línea mitral anterior con catéter de ablación irrigado (35W, 42ºC), dirigida desde el anillo mitral anterior hacia la vena pulmonar superior derecha, por la presencia de electrogramas fragmentados locales con ciclo de retorno 0 ms cercanos a la cara anterior del antro venoso de dicha vena (Figura 4). Próximo a la finalización de la línea de ablación y durante la aplicación de radiofrecuencia sobre la zona mencionada de electrogramas fragmentados se produjo un cambio de patrón de activación del flúter en el catéter de seno coronario (Figura 5). Tras completar la línea mitral anterior se procedió a encarrilar el nuevo flúter desde el anillo mitral anterior (ciclo de retorno 118 ms), así como desde la zona de conducción lenta que se había identificado en el techo posterolateral de la aurícula izquierda durante el mapeo del flúter perimitral (ciclo de retorno 0 ms) (Figura 6).

El mapa de activación de la nueva taquicardia mostró una microrrentrada en torno al techo posterolateral de la aurícula izquierda (Vídeo 3), y presencia de bloqueo de la conducción a nivel de la línea mitral anterior (Figura 7, Vídeo 4). La ablación focal en el punto de mayor fragmentación local a nivel de la zona de conducción lenta de la taquicardia fue suficiente para conseguir el paso a ritmo sinusal. Posteriormente se realizó protocolo de estimulación programada auricular sin inducibilidad de nuevas arritmias. Se dio por finalizado el procedimiento, sin incidencias. Tras un seguimiento clínico de 5 meses, el paciente se encuentra libre de arritmias.

La incidencia de TAM, especialmente tras ablación de otras arritmias auriculares o de cirugía cardiaca, está aumentando (1). Su ablación constituye un desafío y tiene una tasa de éxito inferior a la de otras arritmias (2). Los sistemas de navegación electroanatómica de alta resolución son una herramienta muy útil para comprender la naturaleza de los circuitos reentrantes y facilitar la ablación, incluso en casos refractarios a la ablación guiada por sistemas de navegación electroanatómica convencionales (3). La integración de las maniobras electrofisiológicas clásicas, como la obtención de mapas de ciclos de retorno, es fundamental en circuitos complejos para distinguir los aspectos críticos del circuito de las porciones que actúan como meros espectadores. La unión de ambas herramientas permitirá probablemente mejorar los resultados de la ablación de flúter auricular atípico en el futuro.

FIGURAS

VÍDEOS

Vídeo 1. Mapa de propagación de aurícula izquierda (visión anteroposterior) con sistema de navegación RHYTMIA^TM. Flúter perimitral horario. Nótese la presencia de una zona focal de bloqueo a nivel del anillo mitral anterior (adyacente a la posición que ocupa la sombra del catéter ORION^TM) en relación con la ablación previa.

Vídeo 2. Izquierda: mapa de propagación de aurícula izquierda (visión posteroanterior) con sistema de navegación RHYTMIA^TM durante el flúter perimitral horario. Nótese la presencia de una zona de focal de conducción lenta a nivel del techo posterolateral de la aurícula izquierda (adyacente a la posición que ocupa la sombra del catéter ORION^TM), que genera un patrón de propagación local circular en torno a un centro virtual. Derecha: mapa de voltaje bipolar. Se han delimitado áreas relativamente enfermas (color rojo) de otras relativamente más sanas (color violeta) utilizando un voltaje en torno a 0.125 mV como punto de corte. La zona de conducción lenta mencionada se encuentra en una región enferma.

Vídeo 3. Izquierda: mapa de propagación de aurícula izquierda (visión posteroanterior) con sistema de navegación RHYTMIA^TM durante el segundo flúter, que muestra una microrrentrada “en 8” en torno a una zona de conducción lenta en el techo posterolateral de la aurícula izquierda. Derecha: mapa de voltaje bipolar. Se han delimitado áreas relativamente enfermas (color rojo) de otras relativamente más sanas (color violeta) utilizando un voltaje en torno a 0.10 mV como punto de corte. La zona de conducción lenta mencionada se encuentra en un canal situado entre dos zonas enfermas.

Vídeo 4. Izquierda: mapa de propagación de aurícula izquierda (visión anteroposterior) con sistema de navegación RHYTMIA^TM durante el segundo flúter, que muestra bloqueo de la conducción a nivel de la línea de ablación mitral anterior realizada. Derecha: mapa de voltaje bipolar. Se han delimitado áreas relativamente enfermas (color rojo) de otras relativamente más sanas (color violeta) utilizando un voltaje en torno a 0.125 mV como punto de corte. Se observa voltaje <0.125 mV a nivel de la línea de ablación mitral anterior.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

BIBLIOGRAFÍA

H. Garan. 2008. “Atypical atrial flutter”. Heart Rhythm, 5(4): 618-621.
J.O. Coffey, A. d’Avila, S. Dukkipati, S.B. Danik, S.R. Gangireddy, J.S. Koruth, M.A. Miller, S.J. Sager, C.A. Eggert, and V.Y. Reddy. 2013. “Catheter ablation of scar-related atypical atrial flutter”. Europace, 15(3): 414-419.

E. Anter, T.H. McElderry, F.M. Contreras-Valdes, J. Li, P. Tung, E. Leshem, C.I. Haffajee, H. Nakagawa, and M.E. Josephson. 2016. “Evaluation of a novel high-resolution mapping technology for ablation of recurrent scar-related atrial tachycardias”. Heart Rhythm, 13(10): 2048-2055.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Dr. Eduardo Franco ha recibido honorarios como consultor de Boston Scientific, Inc. El resto de autores declaran la ausencia de conflictos de interés.