Mapeo de alta resolución de taquicardia ventricular reentrante en miocardiopatía no isquémica

Autores: Víctor Expósito ¹, Felipe Rodríguez-Entem ¹, Susana González-Enríquez ¹, Ane Erkiaga ², Juan José Olalla¹.
¹ Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander, España.
² Rhythmia Field Clinical Specialist, Boston Scientific Corporation.

INTRODUCCIÓN

El sistema Rhythmia^TM Mapping System (Boston Scientific, Mass.) permite la anotación automática con alta resolución utilizando un catéter diagnóstico multipolar (IntellaMap Orion), que presenta en su extremo terminal una cesta expandible constituída por 8 varillas flexibles, cada una de las cuales presenta 8 electrodos. La experiencia inicial en el mapeo de taquiarritmias auriculares mostró resultados prometedores que se han confirmado en estudios posteriores. Sin embargo, su experiencia clínica en el mapeo de taquicardias ventriculares resulta más limitada, aunque en modelos animales de taquicardia ventricular monomorfa post-infarto de miocardio se apuntan una rápida adquisición de mapas, y buena correlación entre los mapas de voltaje con la presencia de escara en cardio-resonancia.

En este caso, presentamos nuestro uso del Rhythmia™ Mapping System para obtener un mapa detallado de sustrato de escara y potenciales ventriculares tardíos, así como del propio istmo crítico de la taquicardia clínica tras la inducción de la misma.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se remite para EEF y ablación un varón de 58 años, antiguo fumador, portador de miocardiopatía dilatada no isquémica de carácter familiar, con severa disfunción ventricular izquierda residual, en clase funcional II, en situación de tormenta arrítmica, tras múltiples choques apropiados por DAI implantado en 2005 en prevención primaria (Figura 1). Ya en 2007 el paciente había sido sometido a ablación por el mismo motivo, sobre una taquicardia diferente, con excelente evolución en los años siguientes.

El procedimiento se llevó a cabo bajo sedación consciente y anestesia local. Se alcanzó ventrículo izquierdo con abordaje retroaórtico, con administración de heparina para ACT de > 300”. En un breve espacio de tiempo (<30´), se obtuvo un mapa de 11000 puntos del sustrato del ventrículo izquierdo, estando el paciente con estimulación desde ápex de ventrículo derecho con el electrodo del DAI (Figura 2). El sistema Rhythmia recoge de forma automática geometría e información relativa a voltaje y tiempo de activación de los EGM en base a criterios de aceptación que puede modificar el operador, que consideran longitud de ciclo de la taquicardia y estabilidad de EGM (en caso de taquicardia ventricular), estabilidad en la localización del catéter, excursión respiratoria y morfología del QRS.

En relación al canal descrito, se definió una región de potenciales tardíos y electrogramas fragmentados (Figuras 4 y 5). Modificando la ventana de interés se muestra esta zona de potenciales tardíos como morada, tanto en el mapa de activación con estimulación derecha, como en el de voltaje (limitado a señales tras el QRS). La revisión posterior con el “roving probe” permite confirmar y definir esta área de potenciales tardíos, en relación con el canal previamente descrito. (Vídeo 1).

Se indujo la taquicardia clínica con los protocolos habituales de estimulación (Figura 6).

 

Se pudo realizar un mapa de activación de la taquicardia reentrante en la región postero basal de ventrículo izquierdo, en muy breve espacio de tiempo (4’7”), con 8200 puntos limitados al área de interés. Esta área se había delimitado previamente con los datos del mapeo electroanatómico y la morfología del QRS durante la taquicardia clínica. (Video 2).

La ablación se llevó a cabo con catéter Intellanav OI, vía retrógrada, con fin de la taquicardia al transfixiar el canal definido, ampliando posteriormente puntos de ablación hacia la región de potenciales tardíos descrita.

Tras ello, se repitió la estimulación desde ápex de VD con tres longitudes de ciclo y hasta tres extraestímulos sin inducción de taquicardia.

El paciente se mantuvo monitorizado durante 48 horas, sin nuevos eventos arrítmicos. Fue dado de alta sin más fármacos antiarrítmicos que un incremento de su dosis habitual de beta-bloqueantes.

Vídeo 1. Área de potenciales tardíos.

 

Vídeo 2. Mapa de activación de la taquicardia clínica, en la región postero-lateral del ventrículo izquierdo. Figura reentrante con entrada, canal común y salida. La entrada se caracteriza por la convergencia de dos ondas de activación con una curvatura convexa que se propaga hacia el canal común / istmo.

DISCUSIÓN

El mapeo de las taquicardias ventriculares resulta dificultoso en casos que asocien inestabilidad hemodinámica. La llegada de los sistemas de navegación ha permitido la ablación guiada por sustrato, en base a que la reentrada en relación a escara, con áreas de conducción lenta que se establecen en los espacios entre tejido fibroso y miocardio viable, parece el mecanismo más frecuente de desarrollo de TV monomórfica en pacientes con miocardiopatía.

Los estudios iniciales, limitados a tecnología punto-a-punto, permitieron identificar como escara regiones con amplitudes bipolares de 0.5 mV, y como miocardio normal amplitudes de 1.5 mV, con aquellas áreas de amplitudes intermedias (0.5-1.5 mV) como borde.

En este sentido, el Rhythmia Mapping System es capaz de revelar áreas relativamente viables en el seno de escara usando puntos de corte menores, de 0.1 a 0.2 mV., lo que quizá lleve a modificación de los criterios de voltaje utilizados hasta ahora ¹, ². Esto permite una mejor identificación de canales en el seno de escara, así como una gran definición de potenciales tardíos, definidos como electrogramas menores de 1.5 mV con uno o varios componentes, separados del electrograma ventricular local de alta amplitud por al menos 20 milisegundos, y registrados tras el final del QRS. La tasa de éxito de la ablación de TV se ha relacionado con el número de áreas con potenciales tardíos. La ablación de estos componentes/potenciales tardíos, se ha asociado a menores tasas de recurrencia, del mismo modo que su persistencia tras la ablación inicial se ha correlacionado con la recurrencia de TV ³, ⁴.

En resumen, un mapeo detallado, con puntos de corte bipolares más bajos, parece atractivo de cara a ablación exitosa del sustrato potencial. Además, la rapidez de anotación de puntos una vez identificado este sustrato permite un mapeo de activación rápido centrado en el área de interés, con identificación del istmo crítico de la taquicardia ventricular, como mostramos en este caso, en el que creamos un mapa de alta densidad de puntos en un tiempo breve, con ablación exitosa tanto de la taquicardia clínica, como del sustrato potencial de nuevos eventos.

BIBLIOGRAFIA

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